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精品文档 卫生人力基本信息调查表 表 号：卫统 2-1 表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [2012]184 号 组织机构代码 □□□□□□□□ - □ 有效期至： 2014 年 12 月 机构名称 ( 签章 ): 11 姓名 ___________________ 12 身份证件种类 (1 身份证 2 军官证 3 港澳台居民通行证 4 护照 ) □ 13 身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 14 出生日期 □□□□年□□月□□日 15 性别代码 (1 男， 2 女) □ 16 民族_______________ ， 代码 □□ 17 参加工作日期 □□□□年□□月 18 办公室电话号码 □□□□□□□□ 19 手机号码 ( 单位负责人及应急救治专家填写 ) □□□□□□□□□□□ 20 所在科室 _________________ ，代码□□□□□□ 21 科室实际名称 _________________ 22 从事专业类别代码 □□ 11 执业医师 12 执业助理医师 13 见习医师 21 注册护士 22 助产士 31 西药师( 士) 32 中药师( 士) 41 检验技师 ( 士) 42 影像技师 ( 士) 50 卫生监督员 69 其他卫生技术人员 70 其他技术人员 80 管理人员 90 工勤技能人员 23 医师 / 卫生监督员执业证书编码 □□□□□□□□□□□□□□□ 24 医师执业类别代码 (1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医 ) □ 25 医师执业范围代码 ( 可多选 ) ①□□ , ②□□，③□□ 26 是否注册为多地点执业医师 (Y 是 N 否) □ 第 2 执业单位类别代码 (1 医院 2 乡镇卫生院 3 社区卫生服务中心 / 站 9 其他医疗机构 ) □ 第 3 执业单位类别代码 (1 医院 2 乡镇卫生院 3 社区卫生服务中心 / 站 9 其他医疗机构 ) □ 27 行政 / 业务管理职务代码 (1 党委( 副) 书记 2 院( 所、站)长 3 副院( 所站) 长 4 科室主任 5 科室副主任) □ 28 专业技术资格 ( 评) 名称 ___________ ，代码 □□□ 29 专业技术职务 ( 聘) 代码 (1 正高 2 副高 3 中级 4 师级 / 助理 5 士级 9 待聘 ) □ 30 学历代码 (1 研究生 2 大学本科 3 大专 4 中专及中技 5 技校 6 高中 7 初中及以下 ) □ 31 学位代码 (1 名誉博士 2 博士 3 硕士 4 学士 ) □ 32 所学专业名称 __________ ，代码 □□□□ 33 专科特长 ( 仅要求医院主任、副主任医师填写 ) ：①______, ②______, ③______ 34 年内人员流动情况□□ 调入 : 11 高中等院校毕业生 12 其他卫生机构调入 13 非卫生机构调入 14 军转人员 19 其他 调出: 21 调往其他卫生机构 22 考取研究生 23 出国留学 2