痹症(腰椎滑脱).docx

PAGE PAGE # / 10 痹症（腰椎滑脱） 科室 : 住院 xx 姓名： 赵某某床号： 35住院号： 201497入院记录姓名： xx 某某职业： 无性别： 男工作单位： 淮阴区三树镇三坝村河南组年龄： 40 岁住址： xx 三树镇 xx 村 xx 组婚姻： 已婚供史者： 患者本人（可靠）出生地： xxxx入院日期： 2014年 12月 13日08时 30分民族： 汉族记录日期： 2014年 12月 13日 09时 00分发病节气 : 小雪主诉 : 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。现病史 : 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走 时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中 医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起 腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号： C1）示： 1 、腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、， L5/S1 腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重， 一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘 挛感，严重不能站立，行走 500 米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重， 需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异 常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院 的CT片后，拟 腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕， 无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下 肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。既往 史： 患者既往体健。否认有 “冠心病、高血压病、糖尿病 ”病史，否认有 “肝炎、 结核 ”等传染病史，否认有 “手术、输血 ”史。预防接种随社会。无药物过敏史。 个人史： 出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接 触史，无烟酒嗜好。婚育史： 适龄婚配，配偶体健。家族史： 否认有家族性遗传性疾病 xx。 xx 切诊： 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄 白，脉沉细。体格检查 T: 363C P:70次/分R:18次/分神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中, 营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双 侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常， 叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋 间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 70次/分，律齐，心脏 各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静 脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛 门及外生殖器未见异常。 专科检查腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限： 前屈50°后伸10°左右侧弯15° L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右 下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴 性，双侧股神经牵拉试验阳性，双 “4字”试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正 常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查 : 2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号： C1）： 定位像示腰 4 椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5，腰 5-骶 1 腰椎间 盘像周围膨出，腰 3-4 椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象： 1、 腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、 ， L5/S1 腰椎间盘膨出。 xx： 腰椎滑脱XX建军/XX 病程记录 2014年 12月 13日 09时 00分患者赵某某，男性， 40岁，因"腰部伴右下 肢疼痛痛五年，加重半月 "于今日由门诊拟 "腰椎滑脱 "收住入院。 病例特点： 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走 时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中 医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起 腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号： C1）示： 1 、腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、， L5/S1 腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重， 一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘 挛