2021泌尿科腹腔镜浅谈1.ppt

腹腔镜肾上腺切除术 显露肾上腺 切除肿瘤 将标本放入塑料袋中 标本展示 切除肾上腺时必须考虑的两个重要 因素： ? 肿瘤的大小和病理情况：肾上腺自然易碎的 特性在手术中容易碎裂，这就面临一个肿瘤 细胞不能残留的问题。小于 6cm 的适合腹腔 镜手术，大于 6cm 最好开放手术。 ? 内分泌的变化：肾上腺肿瘤中很多有内分泌 功能，如醛固酮增多症、柯兴氏病，嗜铬细 胞瘤等。术前应作好充分的准备，术中最好 先控制肾上腺静脉。 肾盂 UPJ 有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔 镜切开和球囊成形术。虽然它们的侵入性小， 金标准仍是传统的开放的肾盂成形术。开放 手术的成功率为 92.6% ，腹腔镜下手术为 80.5 ％，对于有明显扩大 的肾盂和有迷走 血管者，开放手术更适合。 腹腔镜肾盂成形术 ? UPJ 成形术是由 Schusessle 等在 1991 年开展的，可以腹和腹膜后途径，修复 后效果好，并发症少，恢复快。术中肾 盂 - 输尿管吻合是最郁闷和困难的，因 而相继发明了很多的吻合器、钛夹和粘 胶等。 泌尿外科腹腔镜手术并发症 ? 美国腹腔镜协会 1972 年报告 12 例，发生率 为 0.68 ％，死亡率为 25.0/10 万。 ? 1981 年调查显示并发症发生率为 1.5 ％。 ? 目前统计并发症发生率为 1.79 ％ ~3.0 ％。 腹腔镜手术的常见并发症 ? 腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤； 多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。 ? 血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血 管损伤；多为穿刺及机械损伤。 ? 神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体 位引起。 ? 尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机 械损伤。 1 泌尿科腹腔镜手术浅谈 哈尔滨医科大学附属第一医院 中心手术室 贺利斌 2 腹腔镜检查的开展 1901 年斯德哥尔 摩的 Jacobaeus （ 1987-1937 ）首 次开展人体腹腔 镜检查并首次使 用这个一名字。 3 欧洲和美国的发展 以后的几十年里，腹腔镜的发展集中在胃 肠道及妇科领域。 1920 年芝加哥内科医师 Orndorf 把放射科检 查与腹腔镜技术结合起来，以减少腹内脏 器损伤。 4 气腹 气腹的运用时腹 腔镜技术发展的 关键问题之一。 早年制造气腹的 方法粗糙且有一 定危险和易漏气。 5 第一个里程碑： 柱状透镜系统和光导纤维 伦敦 Hopkins 教授 是主要功臣。 6 第二个里程碑： 计算机处理电子显像系统 随着腹腔镜技术的长足发展， 几乎所有的泌尿外科手术都可以通 过腹腔镜来完成。令人难以置信的 是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十 年的事。 腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科： 1. 泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没 有一个自然的腔隙。 2. 泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间 需要分离，手术更为复杂。 3. 泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性 器官，而且供血血管较大。 4. 手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少， 不利于术中的定位。 腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜泌尿外科的手术途径： 1. 经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹 膜，推开肠管，类似于开往手术。 2. 腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿 刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注 入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空 间。 两种途径的优点 经腹 腹膜后 1. 工作空间大，视野较清 晰； 2. 解剖标志明确、熟悉； 3. 工作通道间距较大，相 互干扰少； 1. 直接进入手术区域； 2. 不 / 少受既往腹腔疾病手术 的影响； 3. 肠道干扰小，减少内脏损 伤之可能（不能消除）； 4. 可防止腹腔内细菌、尿液 污染； 5. 术后积液不易扩散至腹腔； 6. 更易鉴别肾动脉； 两种途径的缺点 经腹 腹膜后 1. 对肠道干扰大； 2. 内脏损伤机会大； 3. 既往有腹部炎症或手术 者受限； 1. 工作空间狭小； 2. 解剖标志欠缺、欠清晰； 3. 脂肪量多，影响视野； 4. 工作通道间距近，常相互 干扰； 5. 一旦腹膜漏气，常需转换 手术方式； 6. 使用氩气刀时可能强气流 导致气胸。 评价 ? 多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然 大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较 短，术后恢复更快。 ? 对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同 时处理的，宜选用经腹途径。 ? 少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限， 止血不便，适用于腹腔因既往炎症 / 手术而 造成广泛粘连者。 腹腔镜在泌尿外科的应用 ? 隐睾 ? 精索静脉曲张 ? 盆腔淋巴结切除术 ? 前列腺 ? 膀胱 ? 输尿管 ? 肾脏 ? 肾上腺 ? 肾盂 隐睾 ? 隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查 的适应症之一。 ? 可完成诊断和下降