申报一级学科代码.doc.docx

附件2 收件 .日 期 年 月 日 日 期 1 月 日 中国科学院“外籍青年访问学者奖学金计划” 资助申请书 申请人接收单位： 申请人姓名（英/中译）: 』亠￡ 』亠亠 』亠』亠』亠』亠 亠 』亠 亠 』亠 亠 亠』亠 申请人性别/出生日期： 申请人国籍： 申请人原单位： 研究领域及学科： 来访/回国时间： 中国科学院人事教育局 2006年制表 填表说明 一、申请书应由接待单位根据申请人情况及合作科研计划进行填 写，并由接待单位签署上报。 二、项目申请应另附申请人个人简历、发表论文 / 论著列表、本 国所在单位同意函、同行专家推荐信、本国医院提供的健康证明等。 如有需要，请另附详细合作研究计划和进展情况。 、申请人个人基本简况 姓名 性别 出生日期 国籍 E-mail 学位 获学位时间 获学位国家/单位 学科（二级学科属） 主要研究方向 我院接收单位 实验室/课题组 合作人 姓名 职务 电话 E -mail 申请人学习简历 开始时间 结束时间 所在国家/学校或单位 取得学位 专业 论文题目 专业 论文题目 专业 论文题目 申请人工作简历 开始时间 结束时间 工作单位 行政职务 专业职称  二、申请人科研基本简况 申请人发表的代表性论文/论著情况 论文（著作）题目 刊物（出版社）名称 发表日期 排名 页数 申请人所获得的主要研究成果及奖励 获奖日期 获奖名称 颁奖单位 奖励类型 排名 对申请人曾经及正在进行的科研工作的简要总结 三、申请合作研究基本情况 拟加入的实 验室/课题组 主要合作人 研究课题名称  研究目标 任务及预期 成果 （应扩充，需给出详细研究目标、计划/目标/预期成果） 四、接收单位提供工作/生活条件情况等 访问学者来访家属随行情况 1.（姓 名） 关系/性别/出生年月日 随行时间等备注 2.  3. 为访问学者提供的工作条件 为访问学者提供的生活条件 住房或提供住 房补贴情况 医疗保障方式 五、审批 院接待单位意见 签字： （盖公章） 年 月 日 签字： （盖公章） 年 月 日 院 审 批 意 见 签字： （盖公章）