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心梗鉴别诊断 （1）心绞痛：心绞痛部位可与急性心肌梗死相同，但性质不及心梗剧烈，且常有 劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因，持续吋间短，服用硝酸甘油后很快缓解， 心电图常无明显改变。但急性心梗疼痛性质更剧烈，可持续数小吋，常伴休克、 心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗 死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，故心梗可能性更大。（2）急性心包炎： 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与 发热同吋出现，呼吸和咳嗽吋加重，早期既有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在 心包腔出现渗液吋均消失；全身症状-般不如心肌梗死严重；心电图除AVR夕卜， 其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波导致，无异常Q波出现。结合该患查体及 心电图改变暂不考虑此疾病。（3）急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、 休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绡、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢水肿。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置， 胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性 溃疡穿孔、急性胆?囊炎、胆?石症，均有上腹部疼痛，可伴有休克。但该患无上述 病史，且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现，必要时可行相关检查进一步明 确诊断。（5）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢, 两上肢的血压和脉搏可有明显差异，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭 不全的表现。心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。患者H前考虑急性下壁、 右室心肌梗死可能性最大，随吋有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰 竭、心脏骤停、猝死的可能，反复向家属交代病情，家属表示知情并理解。已提 检相关检查，待上级医师查房后进一步明确治疗方案。暂给予吸氧、改善循环、 抗凝等对症治疗，同吋注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破 裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。 心绞痛鉴别诊断 心绞痛尚应与如下疾病相鉴别：①急性心肌梗死，木病疼痛的部位与心绞痛相仿, 但性质更剧烈，可持续数小吋，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含 用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q 波，结合该患的病史及临床表现，考虑该患为陈【口性心肌梗死，急性心肌梗死可 能性小。②其它疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠 状动脉炎、肥厚型心肌病等。这些疾病有相应临床表现，心脏彩超可明确诊断。 根据该患临床表现及心脏彩超结果，考虑基本排出此可能性。③肋间神经痛，本 病疼痛累及1?2肋间，但不一定局现在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发 作性，用力呼吸和转动身体吋疼痛可以加剧，沿神经行走处有压痛，手臂丄举活 动时局部有牵拉痛，结合该患的临床表现，该病基木可除外。④心脏神经症，木 病多见于女性，尤其是更年期女性，病理上无器质性心脏病证据。可有心悸、心 前区疼痛、呼吸困难、四肢无力、失眠多梦、多汗及双手震颤等一系列症状；体 检常缺乏阳性体征。辅助检查阴性等表现，症状多在疲劳之后，而不在疲劳半时. 但需排除其他疾病方能诊断。该患老年女性，心电图示陈I口性下壁心肌梗死，考 虑有器质性心脏病，故除外木病。⑤消化系统疾病：食管炎、朕腺炎、消化性溃 疡、胆囊炎、胆石症等，也可引起胸骨后或上腹部疼痛。结合病史、体征，考虑 该患消化系统疾病可能性不大，必要吋提检胃镜、消化系统彩超予以明确。 心悸原因 心悸症状，考虑原因如下：①心脏搏动增强：心脏收缩力增强引起心悸，见于生 理性、病理性原因，病理性原因见于心室肥大，如高血压性心脏病、主动脉瓣关 闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。此外，心脏收 缩力增强，还可见于甲状腺功能亢进、贫血、发热、低血糖症等。②心律失常： 各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸; 高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期 延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸；此外，期前收缩、心房扑动 或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸。③心脏神经症: 由自主神经功能紊乱引起，心脏本身无器质性病变。④冠状动脉粥样硬化使冠脉 缺血、缺氧，导致冠脉痉挛，产生心悸、心前区疼痛等表现。 窦性心动过缓原因 窦性心动过缓常见于如下情况：（1）某些生理状况:如运动员、体力劳动者或正常人 睡眠吋可有窦性心动过缓；（2）某些心内外疾患:如各种原因引起的颅内压增高、 黄疸、粘液性水肿、冠心病、病态窦房结综合征、颈椎病等；（3）某些药物引起: 如B受体阻滞剂、利血平、洋地黃等。窦性心动过缓吋可有心悸、头晕、乏力等 不适感，严重者可有晕厥