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心理咨询来访者登记表
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年 月 日
编号: 接待教师:
姓 名 性 别 A. 男 B. 女 出生日期
民 族 年 龄 年级 / 状态
籍 贯 兴 趣 宗教信仰
A. 是
自 愿 来 此
B. 否 —— 怎么来:
既 往 病 史
家 庭:
省 市 / 县
住 址 紧急联系 :
寄 住:
省 市 / 县
是 否 A. 是,求助者是独生
家 庭 独 生 B. 否,求助者不是独生 【请填 “排行”】
情 况
排 行
1
父母婚姻状况 A. 良好 B. 一般 C. 离婚 D. 再婚
非常 很 有些 居于 有些 很 非常
痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福
家庭和谐程度
1 2 3 4 5 6 7 8 9
个 性 联 系 方 式
家 庭 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好
特 点
.
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情 况
父 亲
2
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 7 8 9
母 亲
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 7 8 9
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
对其喜爱程度
1 2 3 4 5 6 7 8 9
喜爱
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