心理咨询来访者登记表—初诊接待.pdf

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精品文档 心理咨询来访者登记表 * 以 下 个 人 资 料 我 们 将 严 格 为 您 保 密 ! 年 月 日 编号: 接待教师: 姓 名 性 别 A. 男 B. 女 出生日期 民 族 年 龄 年级 / 状态 籍 贯 兴 趣 宗教信仰 A. 是 自 愿 来 此 B. 否 —— 怎么来: 既 往 病 史 家 庭: 省 市 / 县 住 址 紧急联系 : 寄 住: 省 市 / 县 是 否 A. 是,求助者是独生 家 庭 独 生 B. 否,求助者不是独生 【请填 “排行”】 情 况 排 行 1 父母婚姻状况 A. 良好 B. 一般 C. 离婚 D. 再婚 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 家庭和谐程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 个 性 联 系 方 式 家 庭 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 特 点 . 精品文档 情 况 父 亲 2 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱

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