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附件 5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱 :
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1 ）
3. 职业健康检查异常结果登记表（表 5-2 ）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3 、表 5-4 ）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）
表 5-1 职业健康检查结果汇总表
体检 应检 实检 检查结果（人数）
检查日期 检查机构 未见异 其他疾 备注
种类 人数 人数 复查 疑似 禁忌症
常 患
血常规、 0
新疆维吾尔自治区 肝功、肺
2014.9 18 18 18 0 0 0
职业病防治院 功能、尿
常规
表 5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类别： 体检日期： 2014 年 9 月 10 日
- 2014 年 12 月 31 日
接触职业病 可能导
序 姓 性 年 落实
岗位 危害因素 致的职 体检结论与处理意见
号 名 别 龄 情况
业病
赵 女 42 普 噪音 职业性 复查（血压增高）
1 银 工 耳聋
梅
编制： 王新 审核： 闫新革
编制日期： 2014 年 9 月 10 日
表 5-3 职业病患者一览表
出生 接
序 性 日期 害 车间、岗 职业病 诊断日期
姓名 诊断机构 处理情况
号 别 （年 工 位
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