危急值pdca案列分析.pdf

“危急值”执行情况持续改进案列 一、问题聚焦 1、在月质控检查2018 年 3 月医疗质量的活动中发现临床 医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现 问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程 记录中相关处置记录不详等多种问题；故于 4 月 9 日专项抽 查 一 医 技 科 室 危 急 值 执 行 情 况 ， 抽 查 中 发 现 ： 2018.01.05-3.28 期间登记时间未精确，患者男女性别字母 替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹 模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（2018.27 2018.3.4 杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。 2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极 大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作 已迫在眉睫。 3、加强危急值管理的原因： 1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危 险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗； 2）、我院自 2015 年制定危急值制度及危急值范围以来，并 在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效 沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。 二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立 QC 小组，QC 小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任 QC 小组 组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王 兴国、陈萍 以QC 小组通过 PDCA 进行持续改进。 三、PDCA 循环： P （计划） （一）确立工作目标及整改措施： 1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查； 2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施； （二）工作进度安排： 1、问题查找阶段：2018 年 1 月-2018 年 3 月，医务科进行 月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查； 找出我院危急值问题薄弱环节。 2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施； 3、实施阶段：4-6 月根据整改方案进行持续改进、提高。 D （实施） 按照工作进度安排，具体开展情况如下： 1、 为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院 2018 年 1 月-2018 年 3 月 90 份，汇总问题及问题出现 频率如下（见图一、图二、图三）； 图一 2018 年 1 季度危急值抽查情况 35 30 30 30 30 25 17 20 13 14 检查份数 15 问题份数 10 5 0 1 月 2 月 3 月 图二 35 30 25 20 检查份数 15 问题份数 10 5 0 1 月 2 月 3 月 问题份数占每月抽查总份数面积图 图三 2018 年 1 季度危急值执行情况 危急值数据项目无单位 危急值登记时间未精确 危急值漏登记 危急值登记超时 危急值病程记录书写不规范 危急值处置不及时