2021中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南2018年版.ppt

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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 一 定义 定义 HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期,而于人院 48 h 后新发生的肺炎 VAP 指气管插管或气 管切开患者接受 机械通气 48 h 后 发生的肺炎。 包括 :机械通气撤 机、拔管后 48 h 内 二 危险因素 1 宿主 2 医疗 三 发病机制 HAP 和 VAP 的共同发病机制是病原体到达支气管 远端和肺泡,突破宿主的防御机制,从而在肺部 繁殖并引起侵袭性损害。 VAP 特殊性 ? 气管插管破坏气道完整性; ? 气管插管增加口腔清洁的困难,口咽部定植菌大 量繁殖; ? 气管插管导致患者无法进行有效咳嗽; ? 气管插管内外表面容易形成生物被膜,被膜脱落 ,引起小气道阻塞; ? 镇痛镇静药物,使咳嗽能力受到抑制。 四 病原学 非免疫缺陷者通常由细菌感染引起 五 诊断 诊断 Add Your Text 临床诊断 病原学 诊断 鉴别诊断 严重度 评估 1 临床诊断标准 ? 胸部 x 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实 变影或磨玻璃影 ? 加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上,可建立临床诊断: (1) 发热,体温 >38 ° C (2) 脓性气道分泌物 (3) 外周血白细胞计数 >10 × 109 / L 或 <4 × 109 / L 2 病原学诊断 ? (1) 合格的下呼吸道分泌物 ( 中性粒细胞数 >25 个/低倍镜视野,上皮 细胞数 <10 个/低倍镜视野,或二者比值 >2 . 5 : 1) 、经支气管镜防污 染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液 培养出病原菌,且与临床表现相符。 ? (2) 肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见 到真菌并有组织损害的相关证据。 ? 3) 非典型病原体或病毒的血清 IgM 抗体、血清特异 性 IgG 抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化。呼吸道病 毒流行期间且有流行病学接触史,呼吸道分泌物 相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 3 鉴别诊断 其他感染性疾病累及肺部: ? (1) 系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、 感染性心内膜炎,可继发多个肺脓肿; ? (2) 局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴 别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病 灶及针对性进行病原学检查。 ? ? ? ? ? 易与 HAP 相混淆的常见非感染性疾病: (1) 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死; (2) 肺不张; (3) 急性呼吸窘迫综合征; (4) 肺水肿; (5) 其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病 结缔组织病及神经源性发热等。 鉴别要点是评估基础疾病的控制情况,同时排除感染性发热的可能。 ? 4 实验室检查 ? 标本的采集:包括呼吸道、血液及胸腔积液。 ? 病原学结果的判断方法:包括涂片镜检、微生物 培养、病原体抗原检测及高通量测序等分子生物 学技术。 ? 感染相关生物标志物: C 反应蛋白和降钙素原是 临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。 定值 or 感染 建议综合评估以下三方面来判定: ? (1) 宿主情况: 免疫状态、基础疾病及目前临床表现等 ? (2) 细菌因素: 气道分泌物涂片镜检是否存在白细胞吞噬 现象及与培养结果是否一致,分离到的细菌菌落计数 ? (3) 抗菌药物因素: 近期抗菌药物的使用情况,针对该 病原菌治疗后临床症状是否改善。 5 病情严重程度评估 ? 目前无统一的标准,本指南建议: HAP 患者若符合下列任一项标准,可考虑存在高死亡风险,视为危重 症患者: (1) 需要气管插管机械通气治疗; (2) 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药 物治疗。 六 临床诊疗思路 第一步 第二步 第三步 第四步 确定诊断 初步鉴别 评估病情 可能病原 菌及耐药 危险 采集标本 经验治疗 48-72 小时 再评估: 1. 病原学确定, 目标治疗 2. 临床改善,病 原阴性,停药 观察; 3. 病情无改善, 病原阳性,调 整抗生素; 4. 病情无改善, 病原阴性,再 完善病原检测 或非感染可能 继续监测 感染标志 物水平 评估第三 步处理结 果,确定 后续方案 七 治疗 HAP / VAP 的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技 术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合 治疗措施,其中抗感染是最主要的治疗方式,包 括经验性抗感染治疗和病原 ( 目标 ) 治疗。 1 经验性抗感染治疗原则 ? (1) 抗感染治疗时机的选择:在确立 HAP / VAP 临 床诊断并安排病原学检查后,应 尽早 进行经验性 抗感染治疗; ? (2) 正确评估 MDR 菌感染的危险因素。 HAP 和 VAP 中 MDR 菌感染的危

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