医疗与护理文件记录6.ppt

第二十一章 医疗与护理文件记录 ? 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ? 第二节 医疗与护理文件的书写 第一节 医疗与护理文件的记录、 保 管 要 求 ? 医疗与护理文件记录的 重要意义 ? 医疗与护理文件的记录 要求 医疗与护理文件的 保管要求及排列顺序 ? 医疗与护理文件记录的重要意义 ? 沟通信息 提供教学与科研资料 ? ? 提供评价依据 提供法律依据 ? 医疗与护理文件的记录要求 ? 及时 准确 完整 简明扼要 ? ? ? 三、医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序 ? 医疗与护理文件的保管 用后必须放回原处。 ? 病案的排列顺序 1 、各种护理文件按规定放置，记录和使 1 、 住院 患者病案排列顺序 2 、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3 、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理 文件的记录资料，不得擅自将医疗护 理文件带出病区 4 、医疗与护理文件应妥善保存 2 、 出院 （转科、死亡）患者病案 排列顺序 病案的排列顺序 门 住 病 护 录 辅 会 病 诊 入 医 体 诊 院 案 理 助 诊 程 断 院 嘱 温 病 证 首 记 诊 记 记 治 病 单 单 案 页 录 断 录 录 疗 历 文 检 计 及 件 查 划 入 报 院 告 记 记 录 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 出院（转科、死亡）患者病案排 列顺序 体 医 住 病 温 嘱 院 案 单 单 证 首 页 ? ? ? ? 护 录 辅 会 病 诊 入 理 助 诊 程 断 院 记 诊 记 记 、 病 录 断 录 录 治 历 文 检 疗 及 件 查 计 入 报 划 院 告 记 记 录 ? ? ? ? ? ? 出 住 病 院 院 历 或 证 首 死 页 亡 记 录 ? ? ? 护理病案 体温单 医嘱单 出入量记录 特护记录 病室报告 一、体 温 单 ? 眉栏填写 40 ～ 42 ℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲 ? ? 线的 绘制 ? 底栏填写 眉栏填写 ? ? ? ? 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及 日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日， 其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术 （分娩）次日第 1 日，依次填写至 14 日为止。若 在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二 次手术当日填写Ⅱ — 0 ，依次填写至 14 天为止 40 ～ 42 ℃ 之间的填写 ? 用红钢笔纵行在 40 ～ 42 ℃间相应时间格内 填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，注意时间应使用 24 小时时间制。 转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ? 体温曲线的绘制 ? 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 ? 底栏填写 ? 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、 出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1 、大便次数：每 24 小时记一次，记前一日的大便次数 “ 0 ”未解 “※”大便失禁 “ E ”灌肠 “ 1/E ”灌肠后大 便一次 数 “ 1 1 /E ”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2 、尿量：记前一日的总量 3 、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为 入量 4 、体重：以 kg 计算填入 5 、血压：以 mmHg 计算填入 6 、其它： 二、医 嘱 单 ? 医嘱的 内容 ? 医嘱的 种类 医嘱的 处理 ? 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检 查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注 明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱的种类 ? 【长期医嘱】 ? 【临时医嘱】 有效时间在 24 小时以上，至医 生注明停止后医嘱方才失效。 1 、定期执行的长期医嘱：如一级护 理等 2 、长期备用医嘱（ prn) ：病情需要时 有效时间在 24 小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1 、指定执行时间的医嘱 2 、临时备用医嘱（ SOS ） 才执行，两次执行之间有间隔时间。