创二甲各科室需提供的资料.pdf

创建二级甲等综合医院评审标准自评表 四、医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 各临床科室需提供的材料 评审标准 五、住院诊疗管理与持续改进 4 ．5 ．1 ．1 由具有法定资质的医务人员为患 1、病情评估管理制度 者提供病情评估 / 诊断。 2 、操作规范、标准与程序 3 、科室具有法定评估资质医护人员名册 4 、资质证明 (执业资格证 ) 5 、病情记录评估表 4 ．5 ．2 ．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾 1、提供临床诊疗相关制度 病诊疗规范、 药物临床应用指南、 2 、疾病诊疗规范 临床路径，规范诊疗行为。 3 、临床诊疗指南 4 、药物临床应用指南 5 、对临床诊疗、药物应用相关培训资料 4 ．5 ．2 ．2 根据病情， 选择适宜的临床检查。 1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告； 2 、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。 4 ．5 ．2 ．3 规范使用与管理抗菌药物。 1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度 2 、每季抗菌药物使用报告 3 、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单 4 、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告 5 、抗菌药物处方点评报告 4 ．5 ．2 ．4 规范使用与管理肠道外营养疗 可选项目（未开展） 法。 4 ．5 ．2 ．5 遵守激素类药物与血液制剂的使 1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 用指南或规范。 2 、激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3 、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质 4 ．5 ．3 ．1 加强住院诊疗活动质量管理。 1、建立诊疗小组，名单，医师资质。 2 、各类人员的岗位职责 3 、科室对诊疗活动的自查报告。 1 / 18 4 ．5 ．3 ．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗 1、住院患者诊疗计划制订程序与规范 计划，由高级职称医师负责评价 2 、实施患者病情评估的程序、内容与要求 与核准。 3 、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案 4 ．5 ．4 ．1 有院内会诊管理制度与流程，有 1、院内会诊管理制度及会诊登记本 医师外出会诊管理制度与流程。