护理文书书写规范ppt参考幻灯片.ppt

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临时医嘱单 6 因故未执行的医嘱,在执行时间栏内用红墨 水笔标明“未执行”,并用蓝墨水笔签名。 所有“未执行”医嘱均需在护理记录单上写明未执行的原因。且应注意: ⊙“未执行”标示者与护理记录单原因记录者应 为同一人。 ⊙ “未执行”标示应及时,不要待终末质控时添 加(添加护理记录系中度缺陷) 临时医嘱单 7 一个医嘱二袋以上的血液执行人不同时,开始执行的人签于临时医嘱单和交叉单,第二袋开始仅需逐一在交叉单上签名(贴条形码方法)。..\照片0250.jpg 8 一行医嘱需两次以上签名时,可签于格外。 9 抽血医嘱行行签名,“交病人”类医嘱(如不缺药)封底签名。 10 出院时用竖扛封口。 临时医嘱单 11 要求立即执行的医嘱,需在15分钟内执行。但同时应该明确:危重病人抢救时应遵循分秒必争的原则!非抢救病人医嘱执行时间应符合行业规范。 注意:抢救病人时的医嘱都是抢救完毕后补开的, 什么时候执行的,补开时就按实际执行时间补开即可,不要同一时间开几种药静推,然后每隔一分钟或每隔几分钟签名一次,实际上,执行者并没有延误抢救,不恰当的书写方式会写出不必要的纠纷。 临时医嘱单 ※ 各种医嘱执行后应签名,谁执行谁签名谁 记录。签名清晰可认 。 ※ 所有的培养标本都应及时留取,及时完善执行签名。 护理记录单样式: ..\护理文书\复件 (2) 修改版护理记录单.xls 汉字、数值 表格式护理记录的完成方法: 数字代码 打钩 ..\表格式护理记录的填写说明2.doc 血管内置管、管道名称、治疗泵、吸氧方式、晨晚间护理、护理指导均采用数字代码填写在相应的栏内。一个数字代码可独占一格,也可在一格内同时写两个数字代码,但必须用逗号隔开,如:护理指导“4,7”。 前提条件是此两项可以同时进行。 吸痰、雾化、血管置管护理、管道护理、床上洗头、床上擦浴均采用打“√”的形式完成。 一般病人以上内容如果有医嘱执行后可以免记,无医嘱的做什么记什么。危重、一级护理病人所有内容均需做到做什么记什么。 说明: 1 在表格内已经用数字代码或表达符号(如“√”)表达的内容,无需再用汉字表达。如留置尿管的病人,在“管道名称”栏填写“1”,在“病情观察、护理措施”栏记录小便颜色即可,无需书写“留置尿管通畅”之类的内容。 2 每一患者第一次护理记录应该书写“年-月-日”,后续每一页第一行均需书写“月-日” 3 一次书写涉及两页护理记录单时,转页前后均需签名,即在前一页底行和下一页首行分别签名。 护理记录单书写的主要对象: 1、新人病人 2、手术病人 3、转科病人 4、危重病人 5、出院病人 6、专科情况动态观察及病情突变或发生意外的病人 7、医嘱需要监测和需要观察的病人 ..\护理文书\文书模板\普外护理病历.doc 护理记录单 1 病情:每班首行确认“重”或“危”。 2 体温: 3 呼吸:使用呼吸机或气囊辅助呼吸时→?→病情栏记录呼吸动态→何时停止、有无恢复。 注意:呼吸栏显示的先是呼吸改变或停止,辅助呼吸开始后的下一次才记录为“?” 4 心率与脉率:患者自主的,非按压的 护理记录单 5 生命体征测量→遵医嘱或执行常规。 6 SPO2:据实记录, 未测时不能虚假记录成与实际不符的值。 护理记录单 7 神志:又叫意识,正常情况下是清楚,意识障碍分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。临床上也有特殊类型的意识障碍如:睁眼昏迷。

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