2021医务人员诊疗行为规范性培训.ppt

医务人员诊疗行为 规范化培训 2016 ? 第一节：医疗行为的概念 ? 第二节：病历书写规范化 ? 第三节：三级查房规范化 ? 第四节：抢救过程规范化 ? 第五节：手术治疗规范化 ? 第六节：临床检查规范化 ? 第七节：临床治疗规范化 ? 第八节：临床用药规范化 医疗行为的概念 ? 医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗服务的具 体行动。狭义概念上，医疗行为指的是在合法注册的医 疗机构内，医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗 者的职业被认为是公共性的，医疗者从事的是一种公共 服务性职业 (public call) ，这是其本质的特性，并由此发 生一系列行为。 医疗行为的概念 ? 1 、医疗行为的伦理性与道德性 ? 所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医 疗者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的 健康而行医” . 医学伦理不仅通过人类道德的自 我约束以及行业自律规范医疗者的医疗行为， 而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源 泉，许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专 业法律法规之中。“医学伦理外造的特性益发 明显，由内部行规变为大众对医事人员的期 待”，进而产生法律对他们的要求。 医疗行为的概念 ? 2 、医疗行为的风险性与相对确定性 ? 医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这 无数不能 100% 确定的因素都导致了医疗活动是 具有很大风险性的。但同时无法回避的一个事 实是：不同医疗活动之间存在着相对的确定性。 有许多疾病以及人类自身已经被科学所认识， 并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术，因 此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观层面 上，我们固然应当考虑到医疗活动的风险性。 医疗行为的概念 ? 3 、医疗行为的高度专业性与技术性 ? 医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和 治疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制， 经过严格的教育培训，医生被认为是专家，其从事的医 疗活动是一种高度专门性的职业活动，医疗行为的专业 性和技术性既包括可编撰的知识，也包括“只能意会， 不可编撰的知识” . 这一方面决定了医疗行为的专业性和 技术性只能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准 状态，难以设定最完善的标准，另一方面也决定了医生 由于专家工作的内容高度专业化，医疗方应具有基本的 医疗水准，具有与所要求的资格相符的高度的能力、技 能，并且不得以能力不足作为免责事由。 医疗行为的概念 ? 4 、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全 性 医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的 一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言， 人类只认识了冰山的一角，但实践中常常需要 两害相权取其轻的科学勇气和实践精神，尤其 是在医学方法不成熟的领域，医疗行为具有深 刻的探索性。而医疗中采用的检查方法和手段， 治疗方法及药物对人的身体具有侵入性，又需 要严格限制。同时，因为医疗行为常常决定了 一个人的生命与健康，又要求其追求最大的成 功性和安全性。三者之间是对立统一的，三者 达到协调的判断基础就是允许合理医疗风险。 医疗行为的概念 ? 综上所述，我们可以认为 ? ? 医生是一种职业 ? 这种职业是一种高尚的职业 ? 这种职业和其他职业并没有什么本质的区别，都要受到 法律和制度的约束 由于职业的复杂性和风险性，这项职业需要比其他职业 更长更多的培训时间 这项职业要求医务人员行为必须规范，即：规范检查、 规范治疗、规范用药等。 ? 病历书写规范化 1 、住院医师应在患者入院 24 小时内完成入院病 历的书写，首次病程记录由经治医师或者值班 医师在患者入院后 8 小时内完成，急诊首次病程 记录应即刻完成。 2 、病历记录应用黑色、钢笔书写。力求通顺、 简洁、准确、完整、字迹清楚。书写过程中出 现错字时，应当用双线平行划在错字字体上， 并注明修改人姓名及时间，每篇幅出现 2 次双线 划在错字上的应立即重新书写。不得涂改、倒 填、剪贴，医师签字应用正楷全名。 病历书写规范化 3 、病程记录，危重及病情变化患者的病程记录应随时完 成，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记 录一次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少 3 天记 录一次病程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由 住院医师书写，上级医师检查提出修改意见并签字。病 程记录包括：患者的病情变化情况、重要的检查结果及 临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨 论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项及签字等。特殊处理 要记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后患者病 情变化情况。 4 、 外科系统患者入院后 3 天及 手术前、后 3 天，每 日应有 病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变化。 病历书写规范化 5 、住院医师与上级医师