2021呼吸衰竭指南临床解读.ppt

急性呼吸衰竭诊治指南解读 缺氧的表现 呼吸 呼吸 困难 频数 紫绀 意识 改变 氧疗的指针 缺氧的临床表现 客观的依据是动脉血气 检查 P a O 2 <60 m mH g 是氧疗的绝对适应征 氧疗 氧疗 非控制性氧疗 ? 对吸入气氧浓 度不精确控制 的吸氧方法 控制性氧疗 ? 通过严格控制 吸氧浓度来提 高血氧饱和度 的吸氧方法 非控制性氧疗 ? 鼻咽导管给氧法 ? 单 / 双鼻塞导管给氧法 ? 普通面罩给氧法 ? 氧帐和保温箱给氧法 鼻导管 ? 患者吸入气体部分来自吸氧装置 ? 吸氧浓度不恒定？ ? 氧浓度一般在 40%-60% ? 吸入氧浓度 =21+4 ×氧流量 L/min ？ 分钟通气量与 FiO 2 鼻导管 ? 吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、 呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化 ? 高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适 面罩吸氧 (venturi mask) ? 控制性氧疗 吸入气氧浓度相对恒定 患者所吸入气体全部来自于 文丘里面罩 面罩吸氧 文丘里面罩吸氧 ? 即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的 周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边 缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的 比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时 的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因 高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以 在面罩中滞留，故基本无重复呼吸，在治疗低 氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面 罩，能准确地控制好氧浓度。 Venturi 面罩与普通面罩 Venturi 面罩优点 1. 2. 3. 4. 吸入氧浓度恒定 呼吸模式变化不会影响吸入氧浓度 可湿化氧气 高流速气体可使面罩中呼出的二氧化碳排除， 基本无 co2 重复吸收 5. 对鼻黏膜刺激小 高压氧 ? 主要适用于外呼吸功能正常 , 而氧在血 液的运输发生障碍所导致的 R F ? 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、减压病等 机械通气 有创 ? 容量控制通气 ? Simv 或 Simv+psv 无创 ? 双水平气道正压通气（ biPAP ） 肺保护性通气策略 ? 应使更多肺泡维持在开放状态 ( 维持一定呼气末肺 容积水平 ) , 以减少肺萎陷伤 , 其实质是呼气末正 压 (PEEP) 的调节。 ? 在 PEEP 确定后 , 为了避免吸气末肺容积过高 , 就 必须对潮气量进行限制 , 使吸气末肺容积和压力不 超过某一水平 , 以减少容积伤和气压伤。 机械通气相关性肺损伤 ? 压力伤 ( b a r o t r a u ma ) ? 容积伤 ( v o l u t r a u m a ) ? 不张伤 ( a t e l e c -trau ma ) ? 容积伤 > 压力伤 ? 为什么本质是生物伤？ 生物伤 ? 生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接 （激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞 信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介 质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形 成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细 胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的 细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。 （见图 2 ）。 ? 这个过程被称为生物伤。 肺保护性通气策略 ? 低潮气量和允许性高碳酸血症 ? 最佳 PEEP 和肺开放 ? 肺复张手法 低潮气量和允许性高碳酸血症 限制潮气量 Vt ： 6-8ml/kg 限制跨肺压 Pplat≤30 35cmH2O - PH 不低于 7.1-7.2 容许 Pco2 不超过 80-100mmHg 容许性高碳酸血症（ P H C ） 目的 ? 避免肺顺应性差时高平台压带来 的气压 - 容量伤 原因 ? 小潮气量通气不可避免的会引起 P H C 和酸中毒 最佳 PEEP 和肺开放 最大限度肺复张和氧合状态 不影响心排血量和诱发肺损伤 最佳 PEEP V V UIP LIP P P PEEP: 3 cmH 2 O PEEP: 8 cmH 2 O 最佳 PEEP ? LIP 是吸气支平坦段和陡直段的转折点 ? 代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始 ? 最佳 PEEP=LIP+2cm H2O “开放肺”通气策略 萎陷的肺复张 保持理想的气体交换 肺复张手法 ? 在 MV 过程中 , 问断地给予高于常规平均气道压的 压力并且维持一定的时问 ( 一般不超过 2 mi n ) ? 包括持续充气 、叹气、高频通气 、高频震荡 通气 、 高水 平 P E E P 、控制性高平台压和间断 大潮气通气、持续气道正压通气 、 P C V 、双水 平正压通气 无创呼吸机 ? 氧疗 ? 支气管扩张剂 ? 激素及抗生素 无创 ? 呼吸困难（包 括呼吸急促） 或酸中毒 ? 半小时到一小 时仍无效