医院质量与安全管理办法.pdf

医院质量与安全管理目标 一、 总则 1. 医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各 项工作中。院长是第一责任人。 2. 医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。 3. 依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作 实际，制定切实可行的质量管理方案。 4. 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、 指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 5. 加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管 理活动。 6. 定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。 二、二级医院质量管理架构及责任目标 医 医 医 病 药 输 医 护 医 院 疗 院 案 事 血 疗 理 院 质 质 感 质 管 管 设 质 伦 量 量 染 量 理 理 备 量 理 管 与 管 管 委 委 管 管 委 理 安 理 理 员 员 理 理 员 委 全 委 委 会 会 委 委 会 员 管 员 员 员 员 会 理 会 会 会 会 各职能部门 科室质量控制小组 1. 医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织， 负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患 者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并 监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资 源。 2. 其它相关委员会： 依据医院质量与安全管理目标履行 本委员会职责， 制定相关制度、 方案及措施等， 并指导落实。 3. 医院质量管理办公室： 为质量管理协调部门， 负责质 量与安全管理的日常工作。 3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制 定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会 批准后组织实施。 3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改 进情况。 3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周 会、医院质量管理简报等形式向全院通报。 3.4 监督、评价职能部门工作效能。 3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。 4. 职能部门： 是质量管理的具体实施者， 按照科室职能 分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的 质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。 定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管 理办公室。 5. 科室质量管理小组： 各科室、 部门质量安全管理小组 由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与 安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质 量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项 目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和 教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。 三、质量控制及责任落实 3.1 质量控制要求 以医院全面质量管理为核心，