整体护理考核病例模板.docx

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整体护理考核病历 (毕业实习生使用) 守 学 校: 中医药大学 姓 名: X X X 带教老师: X X X 实习地点: 省中医院 考核日期: 2013 年11 月18—日 中医药大学附属第一医院 中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、 一般资料 床号 19-50 马正模 性别 男 年龄_82 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地)东阳 文化程度 职业 农民 住址(工作单位)东阳市千祥 镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入 院 2013 —11— 04/ 步行 二、 医疗诊断、主诉 主诉:间断性肉眼血尿20余天。 诊断:1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿 三、现病史 患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿,以后段明显,色鲜红,无 明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗,查磁共振提示 膀胱占位,当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊,门诊复查泌尿 系B超,结果示:1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未 见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显,排尿稍有不畅感,单次小便量偏少, 夜尿4-5次,一直服用保列治,症状未见明显好转,今为求进一步治疗,门诊拟 “膀胱占位”收住入院。发病来神清,精神食欲可,大便正常。有高血压病史 21年,现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压,血压控制情况不详。否认食物药 物过敏史。 四、既往史: 患者平素身体一般,否认糖尿病史,否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、 脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史,否认药物、食物 及其他过敏史,预防接种史随社会。 五、体格检查、 体温36.8 C,心率78次/分,呼吸19次/分,血压125/63mmHg神志 /清,精神可,回答切题,查体合作。浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤巩膜无黄 染。五官端正,唇无发绀。颈软,甲状腺不大。心肺无殊,腹平软,肝脾肋下未 及,无压痛,未及反跳痛,肠鸣音 4次/分,无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活 动正常,双下肢无水肿,神经系统(一)。专科检查:双肾区叩击痛阴性,双侧 输尿管径路无压痛,耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。 六、辅助检查 2013 — 11 — 03 红细胞(镜检)1+ 、 红细胞144.6 2013—11— 04 门诊B超:1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见 明显异常。 2013 — 11 — 07 隐血+-、 蛋白质1 + 、白细胞2 +、红细胞(镜检)1 + 白细胞(镜检)1 + 六、治疗经过: 患者2013-11— 04日入院,11月8日予硬麻下行膀胱部切术,留置盆腔 引流管、膀胱造痿管,留置导尿,术后予丹臣预防感染治疗,予止血芳酸止血, 654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管,腹腔引流管剪短,膀胱 造痿管留置至今。 七、目前情况 目前患者导尿管已拔出,腹腔引流管剪短,膀胱造痿管留置至今,精神可, 睡眠安,大便通畅,已能下床主动活动,但主诉大小便后,尿道口,肛门火辣辣 的刺痛,尚能忍受,其他无明显不适。 中医药大学附属第一医院护理计划单 科别 泌尿外科 床号9-30 马正模 住院号453387 日期 相 护理诊断 目关因素 '护理目 标 护理措施 效果评价 停止日期 11--07 焦虑,恐 患者情 ①教育家属给予病人积极支持,帮助树立战 患者未 11--09 惧:担心手 绪稳 胜疾病的信心,保持情绪稳定,积极配合 术及预后 治疗。 发生较 有关。 ②避免在病人面前讨论病情,以免增加患者 心理负担。 ③ 和家属商量,可留下一亲属陪伴病人, 大的情 护士应与病人及其家属保持密切接触, 绪变化, 提供感情支持。 术后积 11--08 潜在并发 ① 密切观察患者血压,脉搏,引流物性状。 极配合 症:出血, 感染 加强基础护理,保持切口清洁,辅料浸湿 及时更换。 保持引流管引流通畅及牢靠的固定。 遵医嘱应用抗生素预防感染。 治疗。 11--08 疼痛:与患 患者疼 ① 给予患者心理支持,安慰患者。 患者未 者伤口切 口,导管牵 拉及括约 肌痉挛有 痛减轻 转移患者注意力,指导患者活动。 遵医嘱应用解痉止痛药。 出现出 血及感 关。 染 11--08 活动无耐 力:与机体 缺氧状态 有关。 主诉活 动耐力 逐步增 在病人卧床期间协助和指导病人 生活自理--饮食护理,皮肤与口腔 护理等。 进行床上主动或者被动肢体活动, 以保持肌力。 患者疼 加。 ③教给病人保存体力,减少氧耗的技 痛较前 巧。 减轻 ④ 检测病人活动中的反应,如有不 适,可增加休息。 11--08 有便秘的 危险:与进 食少,活动 少,不习惯 床上排便 有关。 不发生 便秘 指导病人合理饮食,及时增加富含纤维素 的食物如

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