放射诊疗许可校验申请表.pdfVIP

附表 3 申请编号： (地区简称 )(年度 )第 号 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构 (盖章 ) ： 许可证申请日期： 申请校验日期： 福建省卫生厅制 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人 ”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非 法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √ 。 五、射线装置的 “主要参数 ”是指 X 射线机的电流（ mA ）和 电压（ kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量 ”应当按照有关标 准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗， 在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。 九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、 准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下 载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 纸 打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用 A4 纸复印。 十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册， 若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 医 疗 机 构 名 负责人 称 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 放射诊疗许可证编 上次许可证校验时间 号 放射治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗 □ 钴-60 机治疗 □ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部 X 射线机治疗 □ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET 影像诊断 □ γ骨密度测量□ 申请校 CT-PET 影像诊断 □ 籽粒插植治疗□ 验项目 SPECT 影像诊断 □ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA 介入放射诊疗 □ 其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断 □