内伤发热详解.pdf

内伤发热 气虚发热 马××，女， 74 岁。 1993 年 7 月 21 日初诊。 午后发热，体温 38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚 于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。刘老诊 为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓： “阴火上乘土位”所致。对 于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。 黄芪 20g 、党参 15g、炙甘草 5g、生甘草 5g、白术 12g、当归 12g、陈皮 8g、升麻 3g、柴胡 6g、生姜 3 片，大枣 12 枚。 服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中 灼热等症均愈。 [ 按语 ] 本案发热属 “内伤发热” 范畴。 由脾胃气虚， 不能升清降浊， 阴阳失调所致。 早在 《内 经》对本证的病因病机即有了深入的认识。 《素问·调经论》指出： “阴虚生内热奈何？歧 伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内 热”。“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理，李 东垣阐发甚详。 《脾胃论》认为，饮食不节，劳倦，七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的 元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君 火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。李 氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负”，阴火 盛，则更伤脾胃元气；元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。其治疗之法，当用甘 温之药，以补为泻，以升为降。 补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参 (即保元汤 )大补脾胃之 元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降 阴火；当归补血而润燥。加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈， 阴火下降，而发热随愈。 一、虚而不升，如肺气陷、升陷汤，脾气陷，补中益气汤，肝气陷，须自拟方， 元气陷，举元煎加减，等 ~~，此种，脉多显不足之脉。 二、邪陷，风寒暑湿燥火，皆可内陷，亦可合邪内陷，治亦须升提，陷亦可深 可浅，如陷太阴腹泻，传统则用痛泻要方，风寒湿陷足厥阴、手阳明，喻昌用 逆流挽舟，败毒散，湿热陷阳明，即经方葛根芩连汤，风陷手阳明血份，时方 槐花散加味。等等等等，此种类之多，可写专著，风热陷，河间法多可择用。 如赵绍琴善用防风通圣。临床上诸多疑难病，皆须从此入手。仲师其实最善斯 道，伤寒论中多有此条文。若正气不虚，此类显实脉，然脉有不静之势，多郁 滞之象，且外证多假象，多有疲倦乏力沉重之象，容易错辨为虚证，然脉无遁 情，故治此类证，须精脉诊。因此类种类之多，细究之下，七八十种不止，脉 亦各别，不能枚举。 三、以上两种情况共存，更为复杂，需对上两种证，条分缕析，庶几可不错辨。 笔者亦能力有限，在学习中。 四、以上三种情况存在的同时，兼气血阴阳虚损，或水湿痰饮瘀毒，辩治更难。 指征的话，只能举些例子，如受风亦腹泻，不能排除内外相应，多为风陷，可 兼脾虚。而虚证陷证，随病位不同，各有本脏现证，如肺气陷多有气短，胸中 憋闷、寸脉软、短等，脾气陷、乏力、食减、腹泻，脉偏不足之象。 还有师兄所问已经触及学术最核心部分，以上论述，笔者自己尚有诸多疑问， 与辩治疑似的地方，尚需临床实践验证，实乃笔者学识短浅有限，不敢随意乱 写，待经验更成熟时再作专文讨论。因许多辩治要点，笔者尚不敢肯定，只能 提供些思路。 五、补充：陷证一般都是正虚邪实同时存在，只是主要矛盾不同而分。故分两 端治；而虚实同治，是正虚邪实都为患机体，不同时并调则不足以达到以平为 期，如升阳散火汤。而治陷证说到底是治疾病的源头，因陷证几乎皆是表邪内 陷所至，有时病情可迁移数年至几十年不等，连患者都不记得原始发病情况及 诱因、治疗史，才有了我们医师诊察的技巧。形成了特定的治法。如果如仲师 伤寒论中的病例，对发病原因、误治史非常清晰，即可准确推断疾病发展的脉 络，从而随证解结。与现代在实际临床中治疗陷证的不同处。 血虚发热 (再生不良性贫血 ) 于 ××，女， 30 岁。 1994 年 1 月 3 日