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2 型糖尿病患者随访服务记录表1
2 型糖尿病患者随访服务记录表1
姓名: xxx 编号□□-□□□□□
姓名: xxx 编号□□-□□□□□
随访日期 2011 年 1 月10 日 2011 年4 月10 日
随访日期 2011 年 1 月10 日 2011 年4 月10 日
随访方式 1 门诊2 家庭 3 电话「1 」 1 门诊2 家庭 3 电话 「1 」 1 门诊2 家庭 3 电话 □ 1 门诊2 家庭 3 电话 □
随访方式 1 门诊2 家庭 3 电话「1 」 1 门诊2 家庭 3 电话 「1 」 1 门诊2 家庭 3 电话 □ 1 门诊2 家庭 3 电话 □
1 无症状
1 无症状 「1 」/□/□/□/□/□/□/□ 「1 」/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
「1 」/□/□/□/□/□/□/□ 「1 」/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
2 多饮
2 多饮
其他 其他 其他 其他
3 多食 其他 其他 其他 其他
症 3 多食
症
4 多尿
4 多尿
5 视力模糊
5 视力模糊
6 感染
状 6 感染
状
7 手脚麻木
7 手脚麻木
8 下肢浮肿
8 下肢浮肿
血压(mmHg ) 130/70 128/70
血压(mmHg ) 130/70 128/70
体重(kg ) 75 / 65 70 / 65 / /
体 体重(kg ) 75 / 65 70 / 65 / /
体
体质指数 27.9 26.1
体质指数 27.9 26.1
征
征 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 「2 」 1 未触及 2 触及 「2 」 1 未触及2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 「2 」 1 未触及 2 触及 「2 」 1 未触及2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □
其 他
其 他
日吸烟量 0 / 0 支 0 / 0 支 / 支 / 支
日吸烟量 0 / 0 支 0 / 0 支 / 支 / 支
生
生 日饮酒量 0 / 0 两 0 / 0 两 / 两 /
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