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精品文档 ICU 中医护理查房记录 查房时间 2018、02、01 地点 ICU 主持人 刘爽 参加人员 杨馥羽、张爽、安超、付艳、王月、 责任护士 付艳 于迪、孙冬云、左欣宇、宋曼莉、 何婉露 姓名 梁凤仁 床号 ICU-2 护理级别 重症监护 患 者 性别 男 年龄 53 入院时间 01、30 基本情况 诊断 西医诊断：小脑出血、多发腔隙性脑梗塞、慢性 支气管炎伴肺气肿 中医诊断：中风—中经络（肝阳上亢） 查房目的： 1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。 2、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。 3、指导下级护士确定新的护理计划。 4、提高护理人员的理论及业务水平。 5、提高中医辩证施护质量。 6、检查中医护理方案落实情况 查房内容： 责任护士付艳汇报病史：患者梁凤仁、男、 53 岁，患者 3 小时 前生气后出现头晕，伴恶心、呕吐少量白色粘液，五咖啡色物，伴汗 出，周身冰冷，来院就诊，门诊行 CT 及心电图检查后以“脑出血” 为诊断收入院。入院后 T ：36 ℃ P ：50 次/ 分 R ：23 次/ 分 BP ： . 精品文档 194/87mmHg，患者昏睡，语声笨拙不清，双侧瞳孔等大正圆直径约 3mm，对光反射正常，颈软，舌居中。双上肢肌力正常，双下肢肌力 5 级，双下肢无水肿 . 。舌红苔、苔黄、脉弱。证属中风 - 中经络（肝 阳上亢）。遵医嘱给予重症监护、心电血压血氧监护、禁食水、留置 导尿、低流量吸氧、气垫床，口腔护理，会阴护理、给予降颅压、营 养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、解痉平喘、抗炎化痰、促醒等对症治疗 并完善相关辅助检查。 既往脑出血病史 8 年，遗留言语及四肢活动笨 拙，慢性支气管炎病史，痛风病史，否认冠心病及糖尿病史，未检测 血压，长期大量饮酒及吸烟史，否认药物过敏史。现入院第 3 天，测 T：36.5 ℃ P ：70 次/ 分 R ：21 次/ 分 BP ：112/63mmHg，患者无头晕 头痛，偶有咳嗽，无胸闷气短，无恶心呕吐，心电血压血氧监护中， 收缩压波动在 90-110mmhg，留置导尿管通常， 尿量 1350ml. 双下肢无 水肿，绝对卧床， 持续低流量吸氧。 辅助检查： 随机血糖： 6.6mmol/L 心电图示：窦性心律，心率 49 次/ 分. 头 CT示：左侧小脑出血，脑内 多发腔梗塞灶及软化灶，脑白质疏松。 护理诊断： 1、 恐惧、焦虑：担心疾病有关 2、 知识缺乏：与不了解相关知识有关 3、 睡眠形态紊乱：与坏境改变有关 4、 自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关 5、 排尿异常：与疾病卧床限制有关 护理措施： . 精品文档 1 加强基础护理，适宜锻炼，预防褥疮。 2、主动了解患者的需要。 责任护士应和患者讲解病情的发展及恢复， 树立患者战胜疾病。 3、做好健