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休克的诊疗指南 【基本临床表现】 低血压：成人肱动脉收缩压低于 90mmHg较基础血压降低 30mmH以上，脉压减小。 生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后 3-5min测量脉搏、 血压，收缩压下降超过 10-20mmHg伴脉搏增加超过 15次/分；患者感头昏不适。 组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安， 易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。 交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。 【各类休克临床表现】 心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张； 肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。 感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。 出血性休克： （1 ）轻度失血（丢失血容量（2 （1 ）轻度失血（丢失血容量 （2 ）中度失血（丢失血容量 （3 ）重度失血（丢失血容量 15%-30% :心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。 出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出 血、大血管穿透性损伤。 过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不 定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发 绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。 【休克合并症】 急性呼吸窘迫综合征；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；急性肝功能衰竭；应激 性溃疡；急性心力衰竭。 【问诊要点】 1、 起病情况，可能诱因。 2、 现病史：平时血压；心脏病状况；近期感染性疾病史； 昆虫叮咬史；目前用药情况。 3、 既往史：心脏病；高血压病；糖尿病；手术外伤史；吸毒史；既往过敏史。 4、 女性月经史。 【病因】 心源性休克：急性心肌梗死；急性乳头肌功能障碍；二尖瓣腱索断裂；心脏破裂；心 肌炎；心肌病；瓣膜性心脏病；严重心律失常；心包炎，心包压塞；肺栓塞；张力性气胸。 感染性休克：严重全身性感染（细菌、真菌）；肺炎；肠穿孔；化脓性胆管炎；胆囊 炎；腹膜炎；感染性心内膜炎；纵膈炎；脑膜炎；化脓性关节炎；血栓性静脉炎；脏器脓肿。 出血性休克：脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；宫外孕；上消 化道出血；腹主动脉瘤破裂；大咯血。 低血容量性休克（出血以外）：大面积烧伤；剧烈呕吐、腹泻；肠梗阻；用退热药后 大汗，未及时补液。 过敏性休克： （1）医源性：药物过敏（抗生素，激素及酶类等）；血制品和异种蛋白；造影剂。 （2）食物过敏。 （3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。 药物和化学品中毒：B受体阻滞剂；钙离子拮抗剂；可乐定；洋地黄类制剂；硝酸酯类； 阿片类物质；拟交感药（可卡因，苯丙胺类）；镇静催眠药；抗抑郁药；胆碱能药物（有机 磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆碱扁豆碱）。 神经性休克：脊髓损伤。 【病理生理】 1、 休克病理生理变化特点：组织器官血液灌注不足。 2、 影响组织灌注的因素：微循环和血管的调节；心脏功能；血管内皮功能；血液流变 学。 3、 休克按病理生理特点可分为：心源性休克；低血容量性休克；分布性休克；阻塞性 休克。 【院前处理】 心电、血压及血氧监测。 高浓度给氧。 建立大口径静脉通路。 意识障碍、呼吸困难者行气管插管。 如患者无急性心衰表现，给晶体液。 对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。 过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。 对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。 【急诊检查】 基本检查：血、尿常规；电解质，肝肾功能，血糖；心肌损伤标志物；动脉血气（有 条件者查乳酸水平）；凝血功能（ PT, APTT ； ABO血型，Rh因子；心电图；胸部 X线检查 （床旁）；导尿，记录每小时尿量。 备选检查：血培养和药敏；尿培养； C-反应蛋白；淀粉酶；毒理学分析；妊娠免疫学 试验；床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）；中心静脉导管；上消化道内窥 镜；血管造影； Swan-Granz 导管；腰椎穿刺。 【休克诊断要点】 有典型临床表现。 成人肱动脉收缩压低于 90mmHg多数为70-80mmHg甚至更低。 或较基础血压下降 30mmH以上。 微循环和组织灌注不足表现。 【各型休克的诊断要点】 休 克类 型口 常见基础疾病4 诊断要点农 心 源性 休克4 尤''肌梗死、心肌病 圧心律失常等Q 低血压伴外周血管阻力増加临床征象f如脉博细弱、 皮肤湿冷），器官灌注不足（尿堇、意识改变）4 低 血容 S性 休克* 丈量出血；严重脱 水（烧伤、腹膜炎或 肠ft阻等）Q 血容量大量丢失临床病因，休克表现，中心静脉压下 降，血管內补襪后动静脉压很快改善