样表食品生产许可申请书.docx

— — PAGE # — — — PAGE # — — PAGE # 附件1: 食品生产许可证申请书 （示范文本） 申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用 纯净水）】0601 申请人名称 全称（应与营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并 加盖印章；拟设立食品生产企业尚无公章的，申请人应由负责人签字确认） 生产场所地址 福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）** （具 体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 联系人 X X X X X X 联系电话 XXX （固定电话及移动电政真 电子邮件 （没有电子邮箱的，可以不填） 申请日期 年 月 日（按实际提交申请的日期填写） 首次申请口 延续换证口 变更口 注意事项 填写要实事求是，不得弄虚作假。 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准 或登记注册的一致（印章复印无效）。 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规 定填写。 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个 申证单元。 计虽单位应使用行业通用的法定计虽单位。 申请人提交本申请书一式3份。 申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 申请人陈述 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人治理结构 申请人生产加工场所有关情况 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 申请人各项质虽安全管理制度清单及其文本 申请人陈述 本申请人企业名称已经□预先核准、口登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资 人的资格证明或身份证明复印件3份。 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、 平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局 图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清 单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 本申快已m必要的员、1^员。3份。 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本 各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食 品品种，单班生产八小时：日产量可以达到XX 、月产量可以达到 X X、年产量可以达至V XX。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责 申请人签名/盖章：XX XX 年XX 月 XX 日 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或预核准名 称 应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致 食品生产许可证 编亏 首次申鬲企业不#1填与此项 （换证申请和变更申请时填写） 生产场所地址 福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）*** （具体生产地点的详细地 址，有多个的要全部列出） 法定代表人或负责人 已办营业执照登记的，填写 法定代表人，拟设立企业填 写负责人c 经济性质 与营业执照登记内容一致 （拟设立企业不需填写此 营业执照编号 （如有时） 与营业执照登记内容一致 （拟设立企业不需填写此 项） 企业代码 （如已设立 时） 已办理代码证的填写代码证 编号，未办理的填写负责人 身份证号码。 主要管理和 技术人员数 X X 生产厂房 建成时间 X X 占地面积 XX米2 建筑面积 X X米2 申请生产食品情况 申证单元及 食品品种明细 申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水） 饮用纯净水 按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写 执行食品安全标准 或企业标准 标准号:GB 17323-1998 （按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、 pH值、电导率［（25士）C］、高铤酸钾消耗量（以O2计）、氯化 物（以C「计）、铅、砰、铜、游离氯（以□-计）、三氯甲烷、四 氯化碳、业硝酸盐（州O2-计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和 酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含 量 — — PAGE # — — PAGE # 年设计能力 （申证产品生产线设计能 （申证产品上年度产量）吨 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 王X