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孟療蟲法灵童綜合醫院 Tungs Taichung MetroHarbor Hospital 臨床病例蒐集分析申請書 計畫編號（由醫研部填寫）: 計畫類型 口團體組一前瞻性病例 口個人組口前瞻性病例 口回溯性病例 計畫名稱 冲文） （英文） 主持人 員工代號 姓名 科別 職稱 院內分機 主持人 員工代號 姓名 科別 職稱 院內分機 主持人 員工代號 姓名 科別 職稱 院內分機 主持人 員工代號 姓名 科別 職稱 院內分機 計畫執行期間 自 年 月 日起至 年 月 日止 部（科）主任簽章： 主持人簽章： 日期： 計畫屬性 口 1?罕見病例（收件數需6件以上） 口 2.常見性病例（收件數30?300件之間） 3?時令性病例（指某時期之特定疾病，如SARS等；收件時程在3?6個月間） 口 4?其他，（請說明） 第一頁 二、（1）計畫摘要：（請分別以中文就全部計畫要點作概述,以五百字為限） 中文部份 第二頁 二、（2）計畫摘要：（請分別以英文就全部計畫要點作概述,以五百字為限） 英文部分 Keyword : 第三頁 三、本研究計畫之背最、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究fit況，並註明 重要文獻。 第四頁 四、研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明1?採用之方法2?採用本方法 之原因3?預計可能遭遇之困難及解決途徑4?重要儀器之配合使用悄形） 第五頁 五、預期完成之工作項目及具fll成果：（請列述1 ?預期完成之工作項目2?對於臨床 應用或學術理論有何貢獻 第六頁 六、計畫主持人個人資料表 簽 名： 身份證號碼 填表日期：20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 性 別 □男 □女 岀生日期 19 年 月 日 聯絡地址 □ □口 □口 聯絡電話 （公）? （宅）? E-MAIL 主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 畢/肄業學校 國別 主修學門系所 學位 起訖年月（西元年/月） / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。 服務機關 服務部門/系所 職稱 起訖年月（西元年/月） 現職： / 絳蘇- / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 1. 2. 3. 4. 第七頁 六、計畫主持人個人資料表（續） 簽 名： 身份證號碼 填表日期：20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 性 別 □男 □女 岀生日期 19 年 月 日 聯絡地址 □ □口 □口 聯絡電話 （公）? （宅）? E-MAIL 主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 畢/肄業學校 國別 主修學門系所 學位 起訖年月（西元年/月） / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 三、現職及與專長术目關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。 服務機關 服務部門/系所 職稱 起訖年月（西元年/月） 現職： / 經歷： / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。 1. 2. 3. 4. 第八頁 六、計畫主持人個人資料表（續） 簽 名： 身份證號碼 填表日期：20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 性 別 □男 □女 岀生日期 19 年 月 日 聯絡地址 □ □口 □口 聯絡電話 （公）? （宅）? E-MAIL 主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 畢/肄業學校 國別 主修學門系所 學位 起訖年月（西元年/月） / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 三、現職及與專長术目關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序排列。 服務機關 服務部門/系所 職稱 起訖年月（西元年/月） 現職： / 經歷： / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。 1. 2. 3. 4. 第九頁 童綜合醫院臨床病例蒐集分析申請審查表 類別：口罕見病例（收件數6件以上） 口常見性病例（收件數30-300件之間） 口時令性病例（指某時間特定疾病） □其他（請說明） 計畫名稱 （請自行填寫） 計畫主持人 項 審查項目 等次（於適當控格內打） 優 可 尚可 差 1 本計畫之研究背景、目的及預測之適當性 2 本計畫所擬步驟和方法之週詳性 3 試驗主持人及協同試驗人員學識和能力之適當性 4 計