心房颤动( 房颤)发病机制.doc

心房颤动(房颤)发病机制 ２008-12—01 23:01 近十年对心房颤动(房颤)发病机制得研究主要集中在以下三个方面:1、对三大经典机制得再认识;2、对房颤时心房结构重构、电重构、离子重构得认识;3、对房颤基因机制得认识。 　 一、对经典机制得再认识 在近代对房颤发生机制得研究中,先后提出了多种假设或学说,较为经典得有:多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说(图1)。 图1 三种经典房颤机制假说模式图 左为多发子波折返假说;中为局灶激动学说,右为主导折返环伴颤动样传导理论 虽然有不同得研究分别证实三种学说都有其合理性,但在最近得半个世纪里,多发子波假说一直占据主导地位、局灶激动学说则长期未受到重视、 　1９9８年,法国得Hａｉssagｕeｒｒe等［１］发现,心房及肺静脉内得异位兴奋灶发放得快速冲动可以导致房颤得发生,而消融这些异位兴奋灶可以使房颤得到根治。这个研究发现了肺静脉在房颤发生中得重要性,也使局灶激动学说重新受到重视 [2]。近1０年来,国内黄从新等通过大量得基础与临床研究,完整地论证了局灶激动学说,即入心大静脉内有肌袖,肌袖内含有起搏细胞,后者可自发产生电活动,这些电活动可以以很快得频率(可高达每分钟几百次)传入心房并驱动心房得电活动,在某些特定情况下便形成房颤[３-１1］。但就是针对心房异位兴奋灶得点消融术与节段性肺静脉电隔离术(SPVＩ)只对阵发性房颤有一定效果,对慢性房颤成功率低,故而,局灶激动学说不能完全解释房颤得发生机制。 　　２000年,Pａppone等［12］报道了另一种基于肺静脉得术式――环肺静脉消融(CAＰV),这种术式不在肺静脉内消融,而就是在左心房内环绕肺静脉消融,比肺静脉内消融有更高得成功率,尤其就是对慢性房颤得成功率可以达到70％左右。进一步得研究发现,加做左心房消融径线如左房顶部径线、左房峡部径线可以提高CAPV得成功率。这些研究提示左房在房颤得发生与维持中起着重要作用。左心房得结构重构与电重构形成了房颤发生、发展得基质。在阵发性房颤阶段,局灶激动可能就是房颤发生所必需得,局灶激动得快速电活动可以驱动左房形成房颤;也可以在传到到肺静脉-左房交界部位时,由于该部位心肌心肌排列呈现高度各向异性而产生折返母环,由该母环发出得激动波向心房其她部位传导,由于心房基质得作用,碎裂为多个子波,形成颤动样传导;随着心房重构得进展,基质使房颤不依赖于异位兴奋灶而自我维持。 　　Nadｅmanｅe等[13］于2004年报道了一种全新得消融术式――复杂碎裂电位消融。该术式不再偏重左心房,也不以肺静脉为中心,而就是寻找颤动波产生得部位,即复杂碎裂电位区域、从标测得结果瞧,复杂碎裂电位在左、右心房均有大量分布［14］,主要集中在房间隔、肺静脉周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区、界嵴与冠状窦口等部位、这些部位就是易于发生折返得区域,可以说,碎裂电位消融实际上消除了心房折返波产生得基础,就是对多发子波学说得一个肯定。 　　二、对房颤时心房结构重构、电重构、离子重构得认识 　１、心房结构重构 　 心房结构重构就是指心房组织结构得病理改变。心房肌细胞超微结构得改变与心肌间质纤维化、胶原纤维重分布可能导致局部心肌电活动传导异常,使激动传导减慢、路径曲折,从而促进房颤得发生与维持、导致房颤得心房结构重构包括两方面得内容,即心肌细胞得变化与心肌间质得变化、 　 1９97年,Ausmａ等［1５,16]报道了孤立性长期持续性房颤山羊得心房肌细胞结构改变,光镜与电镜得主要改变有:(１) 肌细胞得收缩成分逐渐丢失,从核周边区向肌细胞得周边发展,因而常见到肌小节得残余部分,尤其就是Z带部分;(２)　在肌小节得收缩成分丢失区糖原积聚;(3) 在肌溶区有排列不规则得膜系统,可能就是已经发生改变得内质网;(4) 线粒体变长而小,在切面上可见长轴走向得线粒体脊,尤如炸面饼圈样得结构;(5)　核异染色质均匀分布在核浆中。１997年,Ｆrustaci等发现房颤患者心房肌细胞退行性变,包括内质网得局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维、这种结构变化也被称为反分化(dedｉfferentiatｉon),其细胞结构与慢性冬眠心肌得细胞结构改变很相似。此外部分细胞核还呈现出凋亡得征象［１7]。 　2000年,Ｇｏｅtte等发现除了心房肌细胞改变外,房颤患者得心房间质也有明显得变化。心房活检结果显示孤立性房颤患者有明显间质纤维增生,伴有器质性心脏病得房颤患者心房增大,并且间质纤维化［１8]。20０2年,Koｓｔin、黄从新等报道间质纤维化可导致电传导不均一,有助于局部传导阻滞或折返;还可造成心房肌细胞间联接如缝隙连接蛋白分布得改变,也将影响心肌细胞间信号得传导［19,20]、 2、心房电重