产前随访服务记录表.docxVIP

第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□—□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕次 产 次 阴道分娩 次剖宫产 次 末次月经 年 月曰 或不详 预产期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他 □ / □ / □ 个人史 1吸烟 2 饮酒3 服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线 6 其 他 □ / □ / □ / □ / □ 妇科手术史 1无 2有 □ 孕产史 1流产 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 5 出生缺陷儿 身高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 口 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 口 阴道：1未见异常2异常 口 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件：1未见异常2异常 口 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 卩mol/L结合胆红素 卩mol/L 肾功能 血清肌酐 卩mol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 口 / □ / □ 阴道清洁度：11度2 H度3山度4 W度 口 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性2阳性 口 HIV抗体检测* 1阴性2阳性 口 B超* 总体评估 1未见异常2异常 口 保健指导 1个人卫生2心理 3 营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6 其他 □/ □ / □ / □ / □ 转诊1 无2有 口 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕 12 周前）时填写。若未建立居民健康档案，需 同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月份数；天 数加 7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精 神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“ 0”。 11．体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 第2~ 5次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□—□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 随访日期 孕周（周） 主 诉 体重 （kg） 产 科 检 查 宫底咼度 （cm） 腹围 (cm) 胎位 胎心率 （次/分钟） 血压（mmH? / / / / 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 1未见异常 口 2异常 1未见异常 口 2异常 1未见异常 口 2异常 1未见异常 口 2异常 指 导 个人卫生 膳食 心理 运动 5其他 个人卫生 膳食 3?心理 运动 自我监护 母乳喂养 个人卫生 膳食 心理 运动 自我监测 分娩准备 个人卫生 膳食 心理 运动 自我监测 分娩准备 7其他 7.母乳喂养 8其他 7.母乳喂养 8其他 转 诊 1无2有 口 原因： 1无2有 口 原因： 1无2有 口 原因： 1无2有 口 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1孕周：为此次随访时的妊娠周数。 ?主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 ?体重：填写此次测量的体重。 ?产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5?血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7?