内科病例书写规范.docxVIP

血液内科病历 1现病史 (1 )有无疲乏、无力、头晕、眼花、 耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、 心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄， 有无酱油色或葡萄色尿。 (3 )有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 有无食用蚕豆或应用氧化性药物 ，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状 腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。 过去史、个人史 DIC疾 DIC疾 家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4?体格检查 皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽， 舌与指甲的改变。 皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 有无特殊面容及血栓性静脉炎。 心血管内科病历 现病史 (1 )胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。 心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区 疼痛和消化不良。 有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬 化等病史。 家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 体格检查 ⑴体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。 (2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、 颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回 流征等。 (3 )心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。 末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等 消化内科病历 现病史 (1 )食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的 部位，进展速度)。 腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体 温、体位、黄疸及情绪的关系。 恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、 腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。 呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及 移动性。 大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 有无发热、体重减轻等。 过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家 族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3?体格检查 皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和 腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 (2 )有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4 )腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的 关系。 肛门指检。 泌尿内科病历 现病史 水肿：出现的时间、部位及发展顺序。 腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 血尿：同泌尿外科病历。 (4 )有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 以往用药情况：激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗 情况。 过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒 性药物史和毒物接触史。 家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4?体格检查 (1 )一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。 皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、 紫纹。 (3 )头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结 节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。 (4 )心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔 马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压