2021个人健康档案.docx

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2021-02-28 发布于天津
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个人健康档案姓名性别男女年龄岁民族籍贯住址联系电话资料来源患者家属其他可靠程度可靠基本可靠不可靠评估记录时间年月日评估人员日常生活状况宗教信仰无佛教基督教伊斯兰教其他主要膳食种类素食中餐海鲜西餐印度菜日韩料理即食品其他三餐规律是否描述外出用餐频率次周特殊饮食习惯爱好无有描述食欲正常亢进下降厌食排尿正常少尿多尿无尿膀胱刺激征尿潴留尿失禁排便正常便秘日次辅助排便无有腹泻次日活动能力无限制需使用工具床旁活动卧床自理能力完全自理半自理失能体格锻炼方式健身房户外慢跑户外散步游泳频率次周外出上班方式步行骑自

个人健康档案姓名：性别：□男 □女年龄：岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者 □家属 □其他可靠程度：□可靠 □基本可靠 □不可靠评估记录时间：年月日评估人员： 1、日常生活状况宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □伊斯兰教 □其他主要膳食种类： □素食 □中餐 □海鲜 □西餐 □印度菜 □日韩料理 □即食品 □其他三餐规律：□是 □否（描述：）外出用餐频率：次/ 周特殊饮食习惯爱好：□无 □有（描述：）食欲：□正常 □亢进 □下降 □厌食排尿：□正常 □少尿 □多尿 □无尿 □膀胱刺激征 □尿潴留 □尿失禁排便： □正常 □便