感统测评表-2010修订版.docx

1 1 1 1 感觉统合基础资料表 编号： 出生日期： 年 月 日关系： 职业： 出生日期： 年 月 日 关系： 职业： 联系电话： 核对日期： 年 月 日 监护人姓名： 年龄： 联系地址： 主要问题： 、母孕期情况 孕 期: 服用药物 被动吸烟 营养状况 □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎 位: □头位 □臀位 □横位 出生体重： 千克 父母生产时年龄： 父 岁 母 岁 生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间： □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话 、疾病史：健康状态： □抽风史 □脑外伤史 其他疾病史： 四、 生活环境: 养冃者 :□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他 养育者文化程度: □博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父: □宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 养冃者与儿里沟通时间： □长 □短 □没有 密切程度 □很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间 □大 □中 □小 被动吸烟 □有 □无 感统发展核对表 编号： 姓名： 性另年龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电话： 地址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情 绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观 察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： TOC \o "1-5" \h \z 1. 2. 3. 4. 5. 6. ?请与早教顾问做客观沟通 ?儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ?题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没 有 很 少 偶 尔 常 常 总 是 1?儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 2.儿里看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 3?在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 7.语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 8.看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 。 10.喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易 忘记。 （二）脑神经生理抑制困难： 11.喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 12.注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 15.看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16.严重怕黑，至U暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17?换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时， 他往往觉得不舒服。  19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱， 象被宠坏或被溺爱的孩子。 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 （二）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 22.到新的场合或人多的地方不久， 就要求离开或自己跑掉。 23.轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产 生恐惧。 24.常吮舔手指头或咬指甲， 不喜欢别人帮剪指甲。 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。 洗头或理发为最痛苦的事。 26.成人帮他拉袖口和袜子， 或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫， 不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30.爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍： 此项三岁以下（不包含三岁整）不用测 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37.四、五岁不