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困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童（V）孤儿（包括事实无人抚养儿童） （）服刑在押人员未成年子女 （） 残疾儿童（） 流浪儿童（） 受爱滋病影响儿童（） 吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（ ） 姓名 陈曦 性别 女 出生年月 儿 里 照 八、、 片 监护人 姓名 陈二法 联系电话 与监护人 关系 家庭 住址 新城区前沙沟村前沙沟4组26号 所在学校 或幼儿园 及班级 央才学前班 班主任 姓名 巩洪莉 QQ 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好 基本情况 父母长期在外打工由爷爷照顾  村（社区） 妇联结对 帮扶意见 盖章 年 月 日 注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。 2、孤儿包括事实无人抚养儿 困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童（V ）孤儿（包括事实无人抚养儿童）（） 服刑在押人员未成年子女 （） 残疾儿童（） 流浪儿童（） 受爱滋病影响儿童（） 吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（ ） 姓名 郭青青 性别 女 出生年月 儿 里 昭 八、、 片 监护人 姓名 郭兵舰 联系电话 与监护人 关系 家庭 住址 新城区前沙沟村前沙沟4组296号 所在学校 或幼儿园 及班级 英才实验学校 班主任 姓名 QQ 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好  基本情况 父母长期在外地打工 村（社区） 妇联结对 盖章 帮扶意见 年 月 日 注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。 2、孤儿包括事实无人抚养儿 童。