病历管理新规制度与病历书写标准规范考试题答案.docVIP

病历管理制度和病历书写规范考试题 科别： 姓名： 考试时间： 得分： 一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，累计20分） 1、卫生部《医疗机构病历管理要求》自（ ）起施行，卫生部《病历书写基础规范》（）自 （ ）起施行，卫生部《电子病历书写基础规范》自4月1日起施行。 2、依据卫生部《医疗机构病历管理要求》，为了加强医疗机构病历管理，确保病历资料（ ），严禁任何人（ ）、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保留时间不少于（ 年），住院病历保留时间不少于（ ）。 4、医院能够为申请人复印、复制病历资料为客观性病历资料包含：门诊病历、急诊病历和住院病历中（ ）、体温单、医嘱单、检验汇报、医学影像资料、特殊检验（特殊操作、特殊诊疗、介入诊疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、（ ）。 5、卫生部《病历书写基础规范》（）要求病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行（ ）形成医疗活动统计行为，病历书写应该（ ）。 6、病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名，不得采取（ ）等方法掩盖或去除原来字迹，（ ）有审查修改下级医务人员书写病历责任，病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。 7、入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计，可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、（ ），均需在（ ）完成。 8、现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、（ ）、伴随症状、（ ）、睡眠和饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。 9、二十四小时内入院死亡统计内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、（ ）时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（ ）、（ ），医师署名等。 10、首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，首次病程统计内容包含（病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划）等，应该在患者入院（8）小时内完成。 二、判定题（10小题，每题2分，累计20分，正确打“+”，错误“—”） 1、住院病历只要在出院时补充完成就能够。 （ ） 2、门诊医师在工作忙时能够不写门诊病历。 （ ） 3、下病危病人在病程统计中能够不写抢救统计和危重病讨论统计.（ ） 4、已完成录入打印并署名电脑打印病历能够修改。 （ ） 5、实习医生和见习医生能够书写入院统计。 （ ） 6、入院统计、出院统计、上级医生查房统计、输血申请单、危重病（死亡）讨论统计等均须上级医生审核签字。 （ ） 7、入院统计中若疾病有漏诊或未明确诊疗，在住院期间若有补充或确诊时，能够使用“补充诊疗”或“最终诊疗”名称，无须一律使用“修正诊疗” 名称。 （ ） 8、对于重大手术能够先手术，许可在出院时补签重大手术审批单。 （ ） 9、输血病历中能够不要输血申请单和输血不良反应回报单。 （ ） 10、外科医生能够在内科病历中查房签字。 （ ） 三、多选题（30小题，每题2分，累计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（ ）”中，多答或少答不得分） 1、既往史是指患者过去健康和疾病情况，内容包含有： （ ） A 既往通常健康情况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药品过敏史 E 女性婚育史、月经史 2、病情统计中须另页书写项目包含有： （ ） A 死亡统计和死亡病例讨论统计 B 请会诊统计和会诊统计 C 手术统