医院感染质量督查与考评制度.doc

医院感染质量督查与考评制度 为规范我院感染管理质量督查与考评工作，根据卫生部《医院感染管理办法》制定本制度；适用范围：全院。 一、 医院感染管理实行医院感染管理委员会、职能部门、科室三级管理。 二、 医院感染管理委员会负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定，对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、 医院感染管理办公室按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作；每月组织对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。 四、 质控科、护理部等相关职能科室将医院感染管理作医疗质量管理的重要内容之一，将医院感染管理的相关要求纳入考核评价体系，督促医护人员执行相关制度，每月按照标准对各科进行考评。 五、 临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科感控质量实施全面监测，及时发现存在问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施并落实。检查改进有记录，体现质量持续改进。 六、 医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考依据及各科室综合考评的重要条件，同时也作为各科主任、护士长考评的重要条件。