弥漫性血管内凝血的诊治.pptVIP

2021/2/21 * 为更好的指导治疗,近来也有人把DIC 分为下述三型: 1 产科型DIC:羊水栓塞、胎盘早剥等产科疾患,来自胎盘或羊水中的组织因子进入血流,激活外原性凝血系统,形成微血栓,由于纤溶系统被同程度激活,临床表现为出血和微血栓所致脏器功能不全,特别是肾功能不全。凝固系的AT-III和纤溶系的α2PI同程度被消耗而降低,二者比值接近1。该型治疗以抗凝疗法和补充疗法为中心。 2021/2/21 * 2 败血症型DIC :败血症合并DIC的发病机理中起重要作用的是白细胞,特别是被内毒素激活的单核细胞产生肿瘤坏死因子和多种细胞肽。细胞肽可使血管内皮细胞表面的抗凝物质（类肝素物质、TM）明显减少,还可刺激纤溶抑制物的产生,使纤溶活性降低。该型DIC的临床特点是出血倾向相对较轻,而微血栓形成所致的重要脏器功能不全较为常见（血栓形成为主型）。该型治疗以抗凝疗法为主,大量AT-III和FOY等治疗血管内皮损伤也是一个重要环节。 2021/2/21 * 3急性白血病型 DIC:白血病细胞释放组织因子的同时,也释放纤溶酶激活物,造成凝血因子消耗和纤溶亢进,加上原有血小板减少,因而临床特点是出血症状明显。癌肿（特别是前列腺癌）广泛转移、剥离性腹部大动脉瘤等也易发生此型。该型由于纤溶系统高度活化（纤溶过程为主型）,α2PI被消耗而明显降低,FDP和D-二聚体明显升高,而AT-III降低不明显,AT-III/α2PI1 。该型除抗凝和补充疗法外,抗纤溶治疗较为重要。 2021/2/21 * 五 鉴别诊断 DIC主要与下列疾病鉴别: 1.原发性纤溶 2.严重肝病（不伴DIC） 3.TTP 4.原发性抗心磷脂抗体综合症（PT不延长） 2021/2/21 * DIC的治疗 2021/2/21 * DIC治疗的原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。治疗包括抗血凝治疗、血小板及凝血因子补充、、纤溶抑制治疗及溶栓治疗等。即往主张综合应用,而且前多采用序贯疗法,即按上述顺序逐项治疗。在前一项治疗未获满意疗效时,再行下一步治疗。 2021/2/21 * （一 ）基础疾病的治疗和病因消除对于防止及终止DIC至关重要。但在治疗原发病时应避免因处置不当促进或加重DIC （二）抗凝疗法 抗凝疗法是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施。 2021/2/21 * 肝素治疗 2021/2/21 * 适应症 肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物。所有DIC都是肝素应用的适应症,应早期应用。不过感染性DIC、肝病DIC及新生儿DIC、感染性DIC等对肝素的应用尚存在争论。 2021/2/21 * 禁忌症 封闭器官出血如颅内、脊髓、心包等出血 为绝对禁忌症 1、手术后损伤创面未经良好止血者: 2、近期内大咯血或上消化道出血; 3、蛇毒所致DIC等 为其相对禁忌症。 4、严重感病时 5、先天性或获得性血友病 2021/2/21 * 制剂、剂量和用法 目前应用的主要有肝素钠和肝素钙。与肝素钠比较,肝素钙有较高抗Xa活性、有较低的血浆浓度和出血副作用 肝素用量以前强调要达到肝素化,即肝素用量要使APTT达正常的１.5－２倍,所需剂量差异很大,为9000－70000u/d。目前主张除心脏外科手术、羊水栓塞等少数情况外,肝素的用量趋向小剂量,即6000-12000u/d（5-15u/kg/h）或更小。此剂量肝素对APTT无影响或一般不超过正常的1.5倍,一般不需要监测。 2021/2/21 * 剂量和用法 小剂量用药的理论依据是: ①肝素—ATⅢ复合物的最初靶点是Fxa,因子Xa在凝血过程中有“放大”作用,抑制凝血程序的FIa阶段比抑制凝血酶（Ⅱa）阶段所需量少的多。 ②小剂量肝素可发挥补体作用。 ③小剂量肝素可增加单核—巨噬系统的功能。 ?肝素在体内有再利用现象 DIC时因血小板减少,其抗肝素活性减弱,人体对肝素更为敏感; ?DIC时肝、肾功能衰竭,体内半衰期延长 2021/2/21 * 肝素用量的分级:微剂量10-25mg/日;小剂量50-120mg/日;中