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按病种付费面临的挑战与应对方案 艾登科技注册管理咨询师程岚 2018-1-19 中山市 什么是按病种付费 按病种付费的定义 • 即将治疗某一病种所需要的医疗服务合在一起，计算出标准费用； • 它要求按照一个不含并发症，相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制； • 医院对该病种的医疗收费不得高于最高限价，患者所有的治疗费用都包含在里面。 实施按病种付费对医院管理的要求 • 需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案； • 有利于在源头上有效地治理不合理检查、不合理用药和过度使用耗材等问题。 按病种付费遇到的挑战 缺乏统一标 准和大数据 p 病案信息不准确， 支持 p 出院诊断错诊漏诊率比较高， 需要相关部 p 医嘱信息不完全， 管理基础比 门的密切配 较薄弱 p 疾病编码水平比较低， 合 p 诊治标准不统一， p 管理措施不完善，导致医疗服务质量下降， p 难以进行有效的成本控制，而是一刀切， p 医保部门缺乏制定的单病种限价的统一标准 管理措施不 病种选择和 完善，采取 支付标准的 和大样本的数据支持， 一刀切 科学界定 p 医疗保险部门缺乏对医院监管的专业人员等。 HIS标准化差 异大，信息 化水平低 实施按病种付费的准备工作 在实施按病种付费前期，医院要组织专家根据某病种一定样本量的历史回顾性调查分析， 对医药费用的合理程度进行评价，减扣不合理部分，增加应当提供的服务，并制定出该病种的 质量管理标准。 根据某病种一定样本量的历史回顾性调查分析，对医药费用的合理程度进行评价，标定不合理部分 1 2 通过统一诊断标准、纳入标准、治疗手段和疗效标准等制定诊疗常规，形成相对确定的临床路径。 3 医院在积极鼓励临床科室收治单病种病人的前提下，要加强单病种质量与费用的考核管理。 4 单病种的考核纳入奖金分配范畴，单病种一律按规定的给付费用标准考核收入。 按诊断相关组（DRG）支付是按病种支付的后续发展方向 按服务项目 总额预算制 按病种付费 按DRGs付费 付费 • 由于医院收入 • 医院可能出现 •有利于医院重 •相对于单病种 同提供医疗服 医疗服务提供 视并节约疾病 付费，DRG支 务量挂钩，会 不足和医疗服