压力性损伤的预防.ppt

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三、 Braden 评分量表的使用 包含 6 个危险因素 1. 感知 : 机体对压力所引起的不适感的反应能力 2. 潮湿 : 皮肤处于潮湿状态的程度 3. 活动 : 身体活动的程度、范围 4. 移动能力 :改变或控制躯体位置的能力 5. 营养 :平常的食物摄入模式 6. 摩擦力和剪切力 总分为 23 分,得分越低危险性越高,推荐诊断界值为 18 分, 15-18 分为低危患 者, 13-14 分中危患者, 10-12 分为高危患者,≤ 9 分为极高危患者。 对评分值在 15-18 分每周至少评估一次;对评分值在 13-14 分每周至少评估两 次;对评分值≤ 12 分每周评估两到三次,病情变化随时评估。 厚德守责 精医为民 总分 ≤ 18 分应采取预防措 施 单项 ≤ 2 分应针对该项采 取措施 评分 项目 1 分 完全受限 2 分 3 分 4 分 没有改变 对其讲话 有反应; 机体没有 对疼痛或 不适的感 觉缺失 1. 感知 机体对 压力所 引起的 不适感 的反应 能力 大部分受限 轻度受限 对疼痛刺激 只对疼痛刺 对其讲话有 没有反应 激有反应, 反应,但不 (没有呻吟、 能通过呻吟、 是所有时间 退缩或紧 烦躁的方式 都能用语言 握); 表达机体不 表达不适感; 绝大部分机 适; 体对疼痛的 机体一半以 机体的 1~2 个 感觉受限 上的部位对 肢体对疼痛 疼痛或不适 或不适感感 感感觉障碍 觉障碍 厚德守责 精医为民 评分 项目 1 分 持久潮湿 2 分 经常潮湿 3 分 偶尔潮湿 每天需要额 外换一次床 单 4 分 很少潮湿 皮肤通常 是干的, 只需按常 规换床单 即可 2. 潮湿 皮肤处 于潮湿 状态的 程度 由于出汗、 皮肤经常 排尿等原因 但不总是 皮肤一直处 处于潮湿 于潮湿状态, 状态,床 每当移动或 单每天至 给患者翻身 少每班更 时患者皮肤 换一次 是湿的 厚德守责 精医为民 评分 项目 1 分 卧床不起 限制在床 上 2 分 局限于轮椅 活动 3 分 可偶尔步行 4 分 经常步行 每天至少 2 次室外行 走,白天 醒着的时 候至少每 2 小时行走 1 次 3. 活动 身体活 动的程 度、范 围 行动能力严 白天在帮 重受限或没 助下或无需 有行走能力。 帮助的情况 可在帮助下 下偶尔可以 坐椅或轮椅。 走一段路, 每天大部分 时间在床上 或椅子上度 过 厚德守责 精医为民 评分 项目 1 分 完全受限 2 分 严重受限 3 分 轻度受限 4 分 不受限 4. 移动 能力 改变或 控制躯 体位置 的能力 没有帮助的 情况下,不 能完成躯体 或四肢的位 置变动 偶尔能轻微 地移动躯体 或四肢,但 不能独自完 成经常的或 显著的躯体 位置变动, 或保持体位 能经常独立 地改变躯体 或四肢的位 置,不能完 全翻身 独立完成 经常性的 自行体位 改变 厚德守责 精医为民 评分 项目 1 分 重度营养摄入不 足 从来不能吃完一餐 饭,很少能摄入所 给食物量的 1/3 ,每 天能摄入 2 份或以下 的蛋白量(肉或者 乳制品),很少摄 入液体;没有摄入 流质饮食; 禁食或(和)清液 摄入或静脉输入大 于 5 天 2 分 可能营养输入 不足 很少吃完一餐 饭,通常只能 摄入所给食物 量的 1/2 ,每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制 品;偶尔能摄 入规定食物量; 摄入低于理想 量的流质或者 管饲 3 分 营养摄入适当 可摄入供给量的 一半以上;每天 4 份蛋白量(肉 或乳制品),偶 尔拒绝肉类,如 果供给食物通常 会吃掉; 4 分 营养摄入 良好 每餐能摄入 绝大部分食 物,从来不 拒绝食物, 通常吃 4 份 或更多的肉 和乳制品, 两餐间偶尔 进食;不需 要补充食物 5. 营养 平常食 物的摄 入模式 管饲或 TPN 能达 到绝大部分的营 养所需 厚德守责 精医为民 评分 项目 1 分 有此问题 移动时需中到大 量的帮助,不可 能做到完全抬空 而不碰到床单, 在床上或椅子上 经常滑落;需要 大力帮助重新摆 体位;痉挛、挛 缩或躁动不安通 常导致摩擦 2 分 有潜在的问 题 躯体移动缺乏, 或者需要一些 帮助,在移动 过程中,皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子、约束带 或其他设施; 在床上或椅子 上可保持相对 好的位置,偶 尔会滑落下来 3 分 无明显的问 题 能独立在床上 或椅子上移动, 并且有足够的 肌肉力量在移 动时完全抬空 躯体;在床上 或椅子上总是 保持良好的位 置 6. 摩擦力 和剪切力 厚德守责 精医为民 厚德守责 精医为民 Braden 评分及全身皮肤评估 厚德守责 精医为民 患者女, 89 岁 , 因“咳嗽、咳痰 2 天 , 气促半天”拟“重症 肺炎”收住院 , 气管插管接呼吸机辅助呼吸 ,

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