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编号： 农业部畜禽养殖标准化示范场 验收申请表 类 别：生猪 肉鸡 蛋鸡 奶牛 肉羊 企业名称： （公章） 联系电话： 传真电话： 联系人： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日 江苏省农业委员会制 1 承 诺 函 本申请表所填信息及附送资料均真实可靠， 若有虚 假，愿承担一切后果及有关法律责任。 法人 (负责人 )签字： 年 月 日 2 表 1 基本情况 生产地址 通讯地址及邮编 企业类型 建场时间 注册资本 固定资产 企业职工人数 其中：畜牧兽医 ( 个 ) 技术人员数 ( 个 ) 企业概况 ( 主要包括生产经营现状、管理制度、产品质量和管理认证等， 300-500 字) 3 表 2 养殖情况 养殖场占地总面积（亩） 与村庄、工厂、干道最短距离（米） 与周边的防疫隔离带 围墙 绿化带 河沟 其他： 畜禽舍建筑面积（ m2） 畜禽舍（幢） 畜禽饲养方式 网上平养 地面平养 笼养 其他： 降温方式和主要设施 保温方式和主要设施 饮用水来源 自来水 浅井水 深井水 其他： 饲料来源 自 配 购买 部分自配 其他： 现栏存能繁母畜数（头） 现存栏商品畜、禽（头、羽） 上年出栏商品畜禽（头、羽） 当年出栏商品畜禽（头、羽） 雨污分离 是 否 清污道分设 是 否 沼气发酵处理 制有机肥 还田作肥 粪便处理方式 污水直接排放 干湿分离 其 他： 备 注 4 表 3 审核意见 无重大动物疫病 证 明 县级动物防疫部门签署意见（盖章） 年 月 日 无使用违禁药物（化 县级畜牧行政管理部门签署意见（盖章） 合物）行为证明 年 月 日 省辖市畜牧行政管 理部门初审意见 （盖章） 年 月 日 5 表 4 申请表附相关材料目录 序号 材料名称 适用范围 1 企业营业执照复印件 已注册的养殖企业 2 组织机构代码证复印件 已注册的养殖企业 3 养殖场土地使用证明复印件 全 部 4 养殖场区位图 全 部 5 养殖场平面图 全 部 6 畜禽标识代码 全 部 7 动物防疫条件合格证复印件 全 部 8 种畜禽生产许可证复印件 种畜禽企业 9 “两病”检测合格证复印件 奶牛养殖企业 10 生鲜奶收购许可证复印件 有生鲜奶收购站的奶牛场 11 6 申请表及相关材料填写说明 本申请表可从江苏农业网 (/ 专业栏目 / 畜牧业 ) 下载。 申请表填写范围和要求 1.1 申请验收农业部畜禽养殖标准化示范场的企业须填写本表，由申请企业填写。 1.2 畜禽类别仅限于生猪、肉鸡、蛋鸡、奶牛和肉羊，除肉羊外，其他畜禽养殖单位必须是省畜牧 生态健康养殖示范基地。 1.3 申请表及相关材料一式三份，一份申请单位存档、二份交市畜牧行政主管部门，经市初审后一 份报省农委畜牧兽医局。 1.4 填报内容必须客观真实。 1.5 须用 A4 纸打印，并按申请表、文件资料的顺序装订成册。 封面 2.1 编号：由省农委畜牧兽医局编写。 2.2 类别：在相应的栏内打钩。 2.3 企业名称：填写营业执照上的注册名称，并加盖公章。 2.4 电话：填写养殖企业联系电话及传真电话。 2.5 联系人：填写负责办理申请验收的工作人员姓名。 3 承诺函 ：须企业法人签名，非法人单位的由负责人签名。 基本情况 4.1 生产地址和通讯地址：写明市、县、镇 (乡 )、村及路名。 4.2 企业类型、注册资本按企业营业执照填写。 4.3 固定资产：按财务报表填写。 4.4 畜牧兽医专业技术人员：指取得畜牧兽医专业中专以上学历的人员和取得助理畜牧兽医师以上 技术职称的人员。 养殖情况 养殖场占地总面积：养殖场全部土地使用面积，包括生产区、行政区、生活区、绿地面积。 审核意见 6.1 无重大动物疫病证明：由县级动物防疫机构出具近两年内无一二类疫病发生的证明。 6.2 无使用违禁药物（化合物）行为证明：由县级畜牧行政管理出具，违禁药物（化合物）指农业 部明令禁止的药物和化合物。 6.3 市级畜牧行政管理部门初审意见：对申报材料的完整性、真实性进行审核，并签署意见。 提交的相关材料 7.1 养殖基地土地使用证明复印件：请提供土地使用权、租赁权或土地流转协议等证明。 7.2 养殖场区位图：使用乡镇地图，用红笔标出企业所在位置。 7.3 场区平面布局图：请提供全场平面图，并标有尺寸，包括生产区、行政区、生活区，生产区布 局要清晰，并标明畜禽舍、消毒池、堆粪场、饲料仓库或车间，有分场应的分别提供平面图。 7