居民健康档案各类表格.doc

附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附件3 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别1男2女9未说明的性别□ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍□ 民族 1汉族2少数民族 □ 血型 1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□ 文化程度 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有：2化学品3毒物4射线 □/□/□ 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月 手术 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 1无2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无2油烟机3换气扇4烟囱 □ 燃料类型 1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 □ 饮水 1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设2室内3室外 □ 附件4 健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1可自理（0～3分）2