妇科病史毕业培训.ppt

? 4 、肿瘤 ? 妇检或超声检查发现包块， 或有病理学报告提示肿瘤。 5 、外源性因素 ：外伤病 史 6 、全身疾病：有全身临床 表现 临 床 表 现 ? 经量增多 ? 不规则阴道流血 ? 持续阴道流血 ? 停经后阴道流血 ? 阴道流血伴白带增多 ? 接触性出血 ? 经间出血 ? 经前或经后点滴出血 ? 绝经后阴道流血 ? 间歇性阴道血水 ? 外伤后出血 年龄对阴道流血鉴别诊断的价值 ( 新生女婴、幼女、青春期少女、育 龄妇女、绝经过渡期 ) ? 起病缓急 ? 部位 ? 性质 ? 时间 ? 放射部位 ? 伴随症状 下 腹 痛 妇产科病史采集 广医二院 妇产科病史 病史采集方法 病史内容 ? 采集方法 态度和蔼，融洽交流，体现专业素质 。 病史内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 月经史 婚育史 个人史 ? 姓名：无名氏 婚姻：不详 ? 性别： 不详 住址：不详 ? 年龄： 不详 入院日期： *** ? 籍贯：不详 病史记录日期： ** ? 职业：不详 病史陈述者：无 ? 民族：不详 可靠程度： ? 病例一 ? 主诉： ? 是指促使病人就诊的主要症状或体 征及持续时间 ? 通常有 : 阴道流血，下腹痛，白带 异常，外阴搔痒，盆腔包块等 ? 注意事项 ? 1 、最好不要写医学专业名词和诊断， 除非找不到任何相关症状和体征。 ? 病例一： ? 病人因一周前体检发现子宫肌瘤，现入 院等待手术。近 3 年有月经增多的症状。 ? 主诉应为？ ? 病例二 ? 病人自诉发现盆腔包块 10 天入院，诊 断为子宫内膜异位症。并有痛经史 10 年，而且进行性加重。 ? 主诉应为？ ? 注意事项 ? 2 、主诉应直指第一诊断。 ? 病例一 ? 病人因外阴搔痒 3 天来就诊，妇检时 却发现巨大盆腔包块， B 超提示为左 卵巢肿瘤，遂入院准备手术。 ? 主诉应为？ ? 外阴搔痒 3 天，发现盆腔包块 1 天。对 吗？ ? 病例二 ? 患者自述有两个月没来月经，本次 月经来了半月未干净，量少。 ? 若诊断为“宫外孕”，主诉应为？ ? 若诊断是“功血” ，主诉应为？ ? 注意事项 ? 3 、主诉时间应用阿拉伯数字描述， 字数不要超过 20 个字。 ? 例如：停经 1 月 ? 停经一月 ? 现病史 ? 是指本次疾病发生、演变、诊疗的全过 程。应以主诉为核心， 按时间顺序写 。 ? 病例一 ? 患者怀孕 9 月，昨日因家庭琐事与丈 夫激烈吵架后出现头痛，看不清东西， 遂来我院就诊，量血压 165/95mmHg, 拟“重度子痫前期，先兆子痫”入院。 患者怀孕期间一直在本院产检，均正 常。末次月经不详，停经 2 月有早孕 反应，孕 4 月有胎动。怀孕期间二便 正常，胃口佳。 ? 既往史 ? 指患者过去的健康和疾病情况。 建议按全身各系统依次询问以 免遗漏。 ? 避免笼统询问 ? “你以前健康吗？” ? “你有没有病？” ? 月经史： ? 11 2012-1-12 ，月经量，痛经 情况，血块，绝经时间等 3 28 ? 婚育史 描述为：已婚？年，丈夫健康情况。 孕？产？，简写 如 2-0-1 或 G2P1A1 需逐次记录分娩，流产原因，方式。 难产情况，新生儿情况 现有子女个数，健康情况。采取何 种避孕措施。 ? 个人史 ? 家族史 体格检查 盆腔检查