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入院记录 姓名 XXX 籍贯XX 省 X X 县 （市） 性别 X性 住址 XXX 年龄 X岁 工作单位 XXX 婚姻 X婚 入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 民族 X族 病史采集日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 职业 XX 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 XXX 记录日期 2015 年 01 月 18 日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛 1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显 增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未 监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖 11.51mmol/l ，总蛋白54.2mmol/l ，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ， Cr259umol/l ， CHO7.88 mmol/l ，随机血糖 30mmol/l 以上，改用 胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于 1年前患者出现食物模糊、四肢麻 木、朿憔，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、 大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史： 个人史：出生并长于原籍， 居住及生活环境良好。 无酗酒、 吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下 疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T ： 37 C P : 80 次/ 分 R : 16 次 / 分 BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、 瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无 浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、 出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm , 对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口 腔未闻及异常气味。口唇无畸形、 紫绀、疱疹、 皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、 溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、 破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、 充血。颈部对称， 无强直。 颈静脉无充盈， 憋张。 肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。 气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干 湿性啰音， 无胸膜摩擦音。 心前区无异常隆起， 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm触 2 及，范围3cm。心前区无震颤， 无心包摩擦感。HR100次/分，律齐，心音强度正常， A 2P2, 无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率 100次/分，律整，脉 搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。 足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指 凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退 。腹平软、未见胃肠型及 蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛， Murphy征阴 性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。肛门及外生殖器未 查。脊柱正常， 无畸形，无压痛、叩击痛。 四肢无畸形、 肌肉萎缩， 四肢关节无红肿、 压痛、水 肿、强直，无杵状指、 趾静脉曲张， 四肢肌力5级，四肢肌张力正常。 双侧膝腱反射存在， Bab in ski 征、Oppe nheim 征、Chaddock 征、Gord on 征未引出，Kernig ， Brudzi nski 征阴性。 检验及其他检查 15-01 -18 :尿常规微混浊 葡萄糖4+ 蛋白 3+。11- 15-01 -18 :尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+。11-06-09 :空腹血糖 11.51mmol/l ，总蛋 白54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/I ， CHO7.88 mmol/l ， 随机血糖 30mmol/l 以上 入院诊断:初步诊断：1 入院诊断: 初步诊断：1、2型糖尿病并 1）糖尿病肾病5期（失代偿期） 1、2型糖尿病并2）糖尿病周围神经病变 1、 2型糖尿病并