住院病历质量管理实施方案.pdf

最新住院病历质量管理实施方案 病案质量是医疗质量监控的重要内容， 是医疗质量管理的重点工 作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病 案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制 定病案质量管理实施方案。 一、病历书写要求 病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、 严格的标准要求、 严肃认 真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。 二、病历质量管理 第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准 确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归 档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。 第二级： 科主任， 对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指 导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审 核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。 定期对本科室运行病历进行全面检查， 对出院病历进行审核， 针对病 历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改； 对科内重点患者 （病情 危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾） 的病历书写及诊疗知情同意、 医患沟通类医疗文书及时性质量进行重 点检查。要有相关记录。 第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医务科 对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。 1 、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、 格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。 2 、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对 出院病历进行质控。 医务科对重点病历进行二次质控， 以确保重点病 历质量达到要求， 同时也对专家组病历评审进行监督。 重点病历包括 疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过 30 天、非计 划再次手术等。 3 、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两 种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查， 每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量 （重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种 知情同意告知签署情况、 会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况） 。 4 、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制 和管理工作。 每季度召开病案质量管理会议， 对本季度病历质控情况 进行点评、 促进持续改进。 评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工 作成绩突出奖。 三、评定办法 （一）病案质量评定实行单项否决制， 对影响病案质量的重要环 节和项目实行单项否决制。 （详见《医院病历质控标准》） （二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1 、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项） 以上。 2 、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计 划或诊疗计划有原则性错误。 3 、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依 据。 4 、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5 、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术 前讨论（急诊手术除外） 。 6 、无三级医师查房或超过规定时间（一周） ；疑难、危重症入院 或大手术、疑难手术术后 48 小时内无科主任或副主任医师以上人员 查房记录。 7 、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或 死亡病例讨论。 8 、缺整页病历记录造成病历不完整； 有不符合规范要求的涂改、