病历质控管理制度.docVIP

医院病历质控管理制度 病历是医护人员实行日常诊疗活动的法律文书，是医院医疗质量管理、医疗纠纷及医保报销的法定凭据。为了加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据中华人民共和国卫生部《病历书写基本规范》 、《护理文书书写规范》及《江西省病历书写规范》的要求，结合新型农村合作医疗及医疗保险、工伤保险的有关规定，对我院病历质量特制定如下质控方案： 1、无住院指征住院者，或住院时间过长、护理级别高但病程记录未详细说明原因者，每份病历扣罚50元。并医院所垫付报账费用由责任经管医生承担。 2、无检查指征所做检查，无用药指征所用药物（包括病历中未详细记录者），或录入收费系统时录入收费项目错误，遗漏检查报告单等每处扣罚30元。并医院所垫付报账费用由责任医护人员承担。 3、病历未按照病历书写时限及时书写完成，每处/每天扣罚30元 4、病历书写出现原则性错误而导致医疗责任可能由医护人员承担者，每处扣罚30元，并承担可能的一切医疗赔偿责任 5、对于无诊断依据而出现诊断者，或有诊断依据而不给予诊断者（包括病程记录未记录说明），每处扣罚30元。诊断书写不规范每处扣罚10元 6、 病历缺页、该记录段落(页)未记录每处扣罚30元；归档病历缺医护人员签名每处扣罚5元，若缺患方签名视为缺页每处扣罚30元 7、病历缺项未填写或填写不规范，病历书写不连贯、不通顺等错误每处扣罚5元 8、 错别字、多字、少字、字符位置颠倒、字符重复、时间错误、单位错误、排版错乱等低级错误每处扣罚10元 9、病历书写要及时、规范、严谨，对病情变化、诊断修改及增加、治疗修改原因、检查结果异常分析、医患沟通内容等未详细记录者，病程记录中主要治疗方案、重要辅助检查结果未记录者，重要情况未做分析者，重要医嘱更改的理由未记录者，出院小结及出院病程未详细交代出院后应注意事项或进一步检查及治疗者，或记录不全每处扣罚20元。 10、病历记录不一致甚至矛盾者（如：医护记录不一致，医嘱与病历不一致、检查单与病历不一致等）；自费项目（如药品、检查、材料、治疗等）、输血、有创操作、特殊用药（如可能存在严重风险者）未签署知情同意书者每处扣罚20元，并承担相关责任。 11、病历格式不正确、模板与医院要求不统一、病历书写不规范、拷贝病历未认真修改者每处扣罚20元。病历书写满页后未及时打印者每页扣罚10元，或打印后书写医师未及时签名每处扣罚5元。护理记录应书写行段未及时书写每处扣罚10元，或未及时签名每处扣罚5元。 12、运行病历或归档病历中，医嘱、打印之病历、知情同意书、医患交流单任意一处未有资格人员签名、空项、有空未填，每处经管医师处罚5元（满页病历未打印按照未及时书写论处）。 13、入院后4小时内必须签署医患交流单，签署患方意见，医患交流单底部留存有详细住址、手机号码，违反者每处经管医师处罚5元。 14、其余错误每处扣罚5元 15、对于逾期未上交病历者应分清责任，每份病历予以20元的处罚，后每增加一天加罚10元，并限期上交。 16、遗失病历每份处罚300元，限3天内补回病历，逾期一天加罚50元，并承担由于遗失病历及备份病历导致的相关责任。 17、所有病历错误被指出后必须2天内修改完成，归档病历修改后2天内必须重新归档。对于2天内未修改好或修改好未归档者，每天按照原先扣罚的50%累计加罚。 18、门诊病人未书写门诊病历每份扣罚20元，门诊病历书写错误按照住院病历质控方案扣罚，并承担由此引发的一切赔偿责任。 19、科室病历质控医师由科副主任担任，无科副主任的科室由科主任兼任，质控护士由护士长担任，医院将每次对病历检查情况进行全院通报，科主任、护士长对科室病历扣罚承担20%的连带责任。 希望各科室医师、护士及时认真书写病历，质控医师、科主任、护士长应加大对病历质量的监督检查，加强对病历书写规范的培训学习,各科室应根据本科室情况制定并实施相应的病历配套质控方案。医护人员对自己所书写病历必须逐字逐句进行认真检查，确保病历质量，并承担法律责任。若本病历质控方案与原先医院下发规定不一致者，以本方案为准。如本病历质控方案在执行过程中存在争议，由医院院长办公会议讨论决定。