类风湿关节炎诊断与治疗.pptx

类风湿关节炎定义是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病,其特征是对称性多关节炎,以双手,腕,肘,膝,踝核足关节的疼痛,肿胀,晨僵为常见.患者可有发热,贫血,皮下结节,血管炎,心包炎及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体.未经正确治疗的RA可反复迁延多年,最终导致关节畸形及功能丧失.流行病学 地区性：全球范围，任何人种 患病率：国外0.3~2%，中国0.35~0.4% 性别：男:女＝1:3, >65岁女性:5％ 年龄：各年龄段， 30－55岁为发病高峰病因学感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节,而内分泌,遗传和环境因素等则增加了RA的易感性.这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用.因此,RA的发生是上述几种因素共同作用的结果.一.感染因素:病毒(EB病毒,细小病毒,流感病毒等其他病毒),细菌(主要是结核分枝杆菌)二.遗传因素三.内分泌因素:雌激素：抑制TS细胞功能，增强TH细胞功能；滑膜细胞表面有雌激素受体妊娠前3个月发生RA危险性升高口服避孕药可减少发生RA的危险四.其他因素:寒冷,潮湿,疲劳,外伤,吸烟及精神刺激均可能与RA的发生有关发病机制分子模拟学说外来抗原 人体免疫反应Ag分子某些片断类似机体内结构自身免疫反应 局部组织MHC-II分子过度表达外来抗原MHC-II过度表达自身抗原暴露T细胞病理滑膜的病理特点:滑膜增生炎症细胞侵润血管翳形成滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起关节腔积液增多.内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子. 临床表现－关节表现典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性对称单关节，少关节，多关节每个动关节均可受累畸形临床表现－关节外表现一般症状：骨质疏松类风湿结节： 20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱血管炎：皮肤破溃心脏：心包炎（30%UCG，<10%临床表现）、心肌炎（传导阻滞）、冠状动脉硬化肺：胸膜炎（70%)肺间质纤维化关节外表现肾：少见局灶性肾小球肾炎膜性肾病肾脏血管炎淀粉样变药物：NSAIDS，青霉胺，环孢素神经病变周围神经：多发性单神经炎，腕管综合征眼巩膜炎，巩膜浅层炎干燥性角结膜炎特殊临床类型 Still 病(发热,关节痛,典型皮疹和白细胞增高,咽痛,淋巴结和脾肿大,肝功异常,类风湿因子阴性具备五条(包括前四项中两项)即可诊断) Felty 综合征（关节炎伴有中性粒细胞减少和脾肿大） 回纹型风湿病 RS3PE (血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎) 实验室检查血液检查常规ESR，CRP：预测关节破坏的重要指标RF抗CCP抗体ANA RA的生物学指标血清免疫学指标遗传因子:HLA-DR4,DR1急性期反应指标与关节组织相关的大分子实验室检查血清免疫学指标（早期诊断指标）AKA，APF抗CCP抗体：敏感性56-80%。特异性：90%抗RA33/36抗体抗p68（Bip）抗体：敏感性：70%，特异性：96%抗Sa抗体：敏感性：70%，特异性：80%实验室检查滑液炎症指标粘蛋白试验降低WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主蛋白 > 3.5 g/dl生物指标滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶１和３软骨特异性：软骨寡聚体基质蛋白 (COMP)骨特异性：骨涎蛋白(bone sialoprotein)滑膜活检放射学检查 骨质疏松 囊性变 侵蚀性改变 关节僵直融合放射学检查分期I期（早期）* X线检查无破坏性改变 可见骨质疏松II期（中期）*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 * 可见关节活动受限，但无关节畸形 邻近肌肉萎缩放射学检查分期III期（严重期）*骨质疏松加上软骨或骨质破坏*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 广泛的肌萎缩IV期（末期）* 纤维性或骨性强直 III期标准内各条关节功能状态分类标准I级：能完成日常工作而无障碍。II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。诊断：87年美国风湿病学会(ACR) 诊断标准晨僵 - 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎 - 医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎 - 腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀诊断：87年美国风湿病学会(ACR) 诊断标准 (续)对称性关节炎 - 同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节 - 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性 - 无论