CRRT的适应症及介入时机 PPT.pptVIP

2012肾脏疾病：改善全球预后”（KDIGO）AKI指南 适当早期进行RRT，可减少AKI病人死亡率 高钾血症：无/少尿、保守处理无效、6.5mmol/L 但一般 K6.5mmol/L不推荐应用RRT 血钠的异常：高钠血症160mmol/L（终末期肾病 或合并有补液禁忌）； 低钠血症115mmol/L（终末期肾病 或合并容量过多） 高镁 酸中毒 电解质紊乱 高钾血症 RRT治疗： 血流动力学稳定： HD，透析液配方的钾离子浓度为2mmol/L 血流动力学不稳定 CRRT，先给1-2袋（4-8L）无钾置换液，再按每升置换液中加入10%氯化钾3ml配制正常钾离子浓度的置换液。 短期内急剧的变化：1st 小时纠正4mmol/L，其后12mmol/L/24h； 过快→桥脑脱髓鞘样病变、脑水肿及颅内高压。 血钠异常 病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L 高钠血症 置换液钠离子浓度 1. 165mmol/L 8 Hr 2. 160mmol/L 8 Hr 3. 155mmol/L 8 Hr 165mmol/L－140mmol/L = 25mmol/L 25mmol/L ÷1.7mmol= 15mL 160mmol/L－140mmol/L = 20mmol/L 20mmol/L ÷1.7mmol= 12ml 155mmol/L－140mmol/L = 15mmol/L 15mmol/L ÷1.7mmol =9ml 15ml 12ml 9ml 病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L 高钠血症 10%氯化钠 10%氯化钠 ml = 1.7mmol Na+ 病人血钠110mmol/L，每24小时升12mmol/L 低钠血症 置换液钠离子浓度 1. 115mmol/L 8 Hr 2. 120mmol/L 8 Hr 3. 125mmol/L 8 Hr 代谢性酸中毒 1、紧急RRT指征：血乳酸=5 mmol/l，同时PH7.2或需大剂量碳酸氢钠（60mmol/h）维持酸碱平衡 2、 一般认为难治性酸中毒就是RRT开始的时机 全身感染 脓毒血症发病机制： 炎症因子介导的免疫损伤 CRRT治疗脓毒血症的机制 “峰浓度”假说 （Ronco） “介质溢出”假说 (Honore) “淋巴转运”假说 (Di Carlo和Alexander) 目前多个研究指出， ?HVHF可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段 目前研究表明CRRT有效性与其流量相关（35ml/kg/h） 2010 CRRT指南 33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35?ml/kg/h)和6h?HVHF组(100?ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。 重症急性胰腺炎早期 不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异 一般认为 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早（72h内）接受血液滤过 CRRT的适应症及介入时机 CRRT的特点 1、血流动力学稳定 2、溶质清除率高（分子量50KD） 3、清除炎症介质，改善免疫调节功能 4、便于液体管理 小分子物质 中分子物质 大分子物质 CRRT适应症 肾功能损害 严重的电解质紊乱与酸中毒 容量过负荷 脓毒症休克及MODS 重症急性胰腺炎 挤压综合征 急性肿瘤溶解综合征 顽固性心力衰竭 中毒等 急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准 AKI (2002) 分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准 危险(risk) Scr增至基线的1.5倍或GFR下降＞ 25% ＜0.5ml/kg/h 时间超过6h 损伤(injury) Scr增至基线的2倍或GFR下降＞50% ＜0.5ml/kg/h 时间超过12h 衰竭(failure) Scr增至基线的3倍或GFR下降＞75%