手术风险评估表.docxVIP

Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT 手术风险评估表 xxx医院手术风险评估表 科室：床号：姓名：____住院号：日期：年月日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I类手术切口（清洁手术）□ 0 III类手术切口（清洁-污染手术）□ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 II类手术切口（相对清洁手术）□ 0 IV类手术切口（污染手术）□ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 2、麻醉分级(ASA分级) 3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□ 0 1.浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□ 0 2.深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □ P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□ 1 4.腔隙手术 □ P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□ 1 P6：脑死亡的患者□ 1 4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成□ 0 T2：完成手术，超过3小时□ 1 急诊手术□ 手术风险评估结果：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□ 医生签名： 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合□切口感染：浅层感染□或深层感染□ 主管医生签名：年月日 注：1、在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成。2、手术风险评估分级（NNIS分级）2时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊。