食品生产许可申请书.docx

食品生产许可申请书 许可类别： □食品 □食品添加剂 申请事项： □首次申请 □许可变更 □许可延续 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 PAGE 12 — — PAGE \* Arabic 20 — 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产 许可证编号 （变更、延续申请时填写） 统一社会 信用代码 住 所 生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 备注 注：1. 填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。 2. 申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。 3. 生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。 三、食品生产主要设备、设施 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 使用场所 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 使用场所 四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度与专业 人员类别 专职/兼职情况 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 □专业技术人员 □管理人员 □专职人员 □兼职人员 说明：1. 人员可以在内部兼任职务。 2. 同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。 五、食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文件编号 注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。