市级计划生育手术并发症技术鉴定申请表.doc

市级计划生育手术并发症技术鉴定申请表 受术者 基本 情况 姓 名 性别 出 生 年 月 本人1寸 照片 职 业 邮编 联 系 电 话 工 作 单 位 身 份 证 号 现住址 施 行 计 划 生 育 手 术 情 况 手 术 名 称 施 术 时 间 年 月 日 施 术 地 点 施 术 单 位 县级鉴定结论 1.属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。 2.不属于计划生育手术并发症。 鉴定日期： 年 月 日 申 请 再 次 鉴 定 理 由 申请人（签字/公章）： 申请日期： 年 月 日 施术单位所在地的县级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日