饲料添加剂、添加剂预混合饲料产品批准文号核发申请表(样表).doc

贵州省贵阳市 饲料添加剂(添加剂预混合饲料) 产品批准文号申请表 产品名称： 没食子酸丙酯 申请单位： 贵阳××化工有限公司 联 系 人： ×× 联系电话： 0851-8××××717 申请日期： 2015年11月20日 贵州省贵阳市农业委员会印制 填写说明： 一、本表一式两份，由申请单位用钢笔如实填写(第7页由主管部门填写)，字迹要端正。 二、栏目不够时可另加附页。 申请书附件： 一、生产许可证复印件； 二、三个批次的产品样品(或检验报告书)； 三、产品配方、产品质量标准和检测方法； 四、涵盖产品主成分指标的产品自检报告； 五、饲料添加剂产品没有国家或行业标准的，应当提供省级饲料管理部门指定的饲料检验机构出具的产品主成分指标检测方法验证结论，以及3个批次检验合格报告书，产品有国家或行业标准的，提供省级饲料管理部门指定的饲料检验机构出具的3批次检验合格报告书； 六、申请新饲料添加剂产品批准文号的，提供农业部核发的新饲料添加剂证书复印件。 产品名称 通用名 没食子酸丙酯 商品名 没食子酸丙酯 剂 型 粉剂 规 格 25kg 注册商标 ／ 有效期 ／ 执行标准 GB／T26441—2010 作用与 用途 防止或延缓衰饲料氧化，提高饲料稳定性，…………。 用法与 用量 使用时，先将本品粉碎后与少量饲料…………。 贮藏与注意事项 室温、通风干燥………。本产品勿与……。 送检样品 样品1 样品2 样品3 批 号 2014××01 2014××02 2014××03 代表量 200g 200g 200g 产品配方 说 明 产品由××××、×××经酯化反应精制而成。 工艺流程 说 明 原料（××××、×××） 酯化反应→蒸醇→…………检验→成品 生产设备 清 单 序号 设备名称 型号规格 材质 1 酯化反应锅 ×××L 搪瓷 2 … … … 质检设备 清 单 序号 仪器名称 型号规格 出厂编号 1 马福炉××系列 k××-10A 020 2 … … … 产品标签(样稿)：样稿粘贴此处 产品使用说明书(样稿)：样稿粘贴此处 产品名称 没食子酸丙酯 样品检验结果 经 检验，三批样品均检验合格。 样品编号为： ( ) 号 ( ) 号 ( ) 号 产品批准文号 黔饲 字( ) 有 效 期 同生产许可证 贵阳市农委草业饲料处审核意见： 负责人签(章)： 年 月 日 贵阳市农委审核意见： 负责人签(章)： 年 月 日