江苏省基层医疗卫生信息化提档升级方案简化版0403-1.doc

图示说明 图示 说明 子流程 待细化子流程 业务入口节点 业务分支节点 业务子节点 开始、结束节点 业务流向 主线业务流程 面向居民的业务流程 健康管理（全人群全生命周期） 业务概述： 全人群全过程健康管理是以跨生命周期的视角和覆盖全部社会人群的角度对个体和群体的健康进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供健康咨询、指导和干预的全过程。以个体生命周期的十个生命阶段为主要节点，涵盖了胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期和老年期的主要健康服务。同时，全人群全过程健康管理着眼于人群视野下的个体生命健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成个人健康档案的构建。最终，无论从个体角度出发还是从人群角度出发，都将形成完整、时序、多维的健康信息，全面解析生命周期的健康要素，从而帮助卫生健康人员实现全人群的健康服务和健康管理。 全人群全过程健康管理将以人的生命周期的各阶段的主要问题及相应的健康服务，按照生命节点及现实的服务体系，梳理现有医疗健康服务流程，进行流程优化与规范说明。其中胎儿期合并在青年期的“孕产妇保健”中说明。 新生儿期健康服务 婴儿期健康服务 幼儿期健康服务 学龄前期健康服务 学龄期健康服务 青春期健康服务 青年期健康服务 中年期健康服务 老年期健康服务 业务概述：老年期健康管理是为65岁以上的居民健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。同时，老年期健康管理着眼于老年人健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成老年健康档案的构建。 提档升级内容：【健康体检】、【健康教育】、【慢病管理】、【康复医疗】与家医业务的融合。便于形成闭环管理，使居民健康信息更加立体完善。 业务与管理的支持要求：需考虑与基层医卫业务的融合。 面向机构的业务流程 基层业务汇总 总体业务流程 前置条件：签约服务、医疗服务、公卫服务、综合管理 被服务对象：全体居民（含流动人口） 服务角色：专科医生、家庭医生团队、监管人员 业务流程概述： 基层医疗卫生总体业务流程，根据不同业务及场景需要，总结归纳四大主要流程，分别是：签约服务、医疗服务、公卫服务、综合管理。四大流程之间互有部分节点存在交叉重叠现象，根据本次基层医疗卫生提档升级原则，在保证相关业务模式可行性和可操作性前提下，尽可能提取共性节点组成关键子流程，以便更好优化相关业务流程，从而整体上提升办事效率，发挥业务引领和规范作用。由此，各大流程又可以细分若干关键子流程，将关键子流程基于因果关系按时间顺序串联起来，形成一个完整的业务单元过程，并推动涉及到的关键子流程相关联的其他主线业务的开展。 签约服务 前置条件：居民通过线下门诊、线上门诊等入口 被服务对象：已签约居民、意向签约居民 服务角色：专科医生、家庭医生团队 分支流程：【签约建档】、【续约】、【解约】、【改约】、【门诊接诊】、【基本公共卫生服务】 涉及应用功能：居民APP（新建）、公众号（新建）、医生工作站（改造升级）、护士工作站（改造升级）、公卫工作站（改造升级） 参与外部系统：区域人口健康信息平台、医保结算系统 提档升级内容：支持“点单式”签约模式、家医签约项目与基层医卫项目的融合、个性化服务项维护。 业务与管理的支持要求：需考虑与基层医卫业务的融合、引入签约的绩效考核模式。 签约管理 签约 提档升级内容：支持“点单式”签约模式、家医签约项目与基层医卫项目的融合、个性化服务项维护。 业务与管理的支持要求：需引入签约的绩效考核模式。 续签 提档升级内容：参照签约内容 业务与管理的支持要求：需引入续约的绩效考核模式。 解签 提档升级内容：无 业务与管理的支持要求：需引入解约的绩效考核模式。 改签 提档升级内容：参照签约内容。 业务与管理的支持要求：需引入改约的绩效考核模式。 批量签约 提档升级内容：支持批量“点单式”签约模式，减少居民、医生需要面对面签约的情况，如同一类人群划分居民，提供相同基础服务包，如部分居民需要增值服务的再针对这部分居民，进行增值服务包的增加并收费。 业务与管理的支持要求：需引入批量签约的绩效考核模式。 履约计划 制定计划 履约执行 医疗服务 门诊服务 前置条件：居民到基层机构就医或线上就医 被服务对象：全体居民（含流动人口） 服务角色：专科医生、家庭医生团队 业务流程概述： 居民通过现场或非现场预约基层医疗卫生机构门诊，根据预约时间、地点、方式进行就医，服务模式分为两种：线下门诊和线上门诊，其中线上门诊只针对非首诊患者。 在门诊过程中，服务角色围绕被服务对象，结合实际情况，有条件的开展家庭医生签约管理、门诊接诊、临床治疗、家庭医生服务等业务（具体参见业务流程及子流程），创新家庭医生签约服务方式，发挥科