心血管病人非心脏手术麻醉.ppt

－－高危（心源性死亡>5%） （1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe valvular disease） （4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF） ;－－中危（心源性死亡<5%） （1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris） （加拿大分级1～2）。 （2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波??常。 （3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病 史。 （4）糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。;－－低危（心源性死亡<1%） （1）高龄（Advanced age） (> 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。 （4）心脏功能差（low functional capacity）。 （5）脑血管意外史（H/o CVA） 。 （6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。;四. 手术危险性（Surgical Risks）;心脏病人非心脏手术麻醉前评估 心脏病人手术前须考虑: 1.是否急诊 2.心脏危险因素 3.内科治疗或CABG史 4.全身耐受情况 5.手术危险性; 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理;心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 麻醉选择和处理原则: 1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧 ;一、术前心血管用药;二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑 ;三、麻醉前准备 1 必要的检查 （1） 病史和体检　 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查 2.必要的准备 （1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。 ;;3. 全身麻醉 适用于手术范围大、病情复杂和精神紧张者 优点:①确保充分氧合和良好通气。②抢救复 苏方便 选择对循环功能抑制轻的全麻药： 依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。 维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。 舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能 异氟醚、七氟醚对心血管影响少;4. 全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。 优点：①减少全麻药用量。 ②调控血压波动。 ③减轻手术应激。 ④术毕清醒早。 ⑤改善凝血功能，减少出血。 ⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。 注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。 ;五、围术期处理 1.一般观察:①皮肤和血液颜色 ②肢体皮肤温度及颈静脉充盈度 ③尿量 2. 基本仪器监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。 ;3.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡 （1） 防治低血压 ①减少麻醉对循环的影响 ②及时补充血容量； ③及时并正确使用强心药物和升压药物 ④必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 ;（2） 控制高血压 ①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应； ②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积； ③正确选用降压药和扩血管药。 ④应用利尿剂； ;（3）治疗心律失常 注意控制心