恶性梗阻性黄疸的内镜治疗.pptxVIP

恶性梗阻性黄疸的内镜治疗黄疸的病因学分类梗阻性黄疸的病因恶性梗阻性黄疸梗阻性黄疸的治疗方法Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,?ERCP经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。ERCP的发展1968年ERCP问世1974年EST（内镜下括约肌切开术Endoscopic Sphincterotomy）临床应用我国ERCP技术起步于20世纪七十年代已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胰胆疾病的重要手段ERCP禁忌症有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。碘过敏患者。精神病患者。ERCP并发症(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) ERCP在恶性梗阻性黄疸中的应用胆管狭窄的ERCP诊断腹痛、发热、黄疸一线检查胆管造影准确率在 80%以上细胞刷/活检阳性率30-70%, DIA, FISH“肿瘤血管”,附壁结节, 肿物胆道镜/活检腔内超声结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN ERCP操作者应采用各种可行的方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步的治疗提供依据。内镜下鼻胆管引流（ENBD）临时性引流（术前短期引流）试验性引流（引流区域小）过渡性引流（治疗方案未确立）胆道感染（合并化脓性胆管炎）胆道出血（癌栓伴出血）减压引流（严重胆漏）肝切除术后毛细胆管漏引流内镜下支架置入术（ERBD）支架的类型塑料支架（PS）自膨式金属胆道支架（SEMS）全覆膜自膨式金属胆道支架（FCSEMS）材料聚乙烯、聚氨酯、聚四氟乙烯不锈钢合金丝、镍钛合金镍钛合金，覆膜材料：二甲基硅酮或聚氨基甲酸乙酯价格/美元50~10010002500通畅时间/月3~4 6~96-12并发症支架阻塞、败血症、支架位置移动、支架断裂、急性胆囊炎支架阻塞（肿瘤组织长入、超出支架、坏死组织）、支架端部损伤肠壁或胆管壁、移位或滑脱、胆泥沉积或结石形成支架移位、阻塞、胆囊炎及胰腺炎发生机率增加适用人群预计存活期小于3~6个月的患者预计存活期超过3~6个月的患者预计存活期超过3~6个月的患者，适用于低位胆道梗阻European Journal of Gastroenterology Hepatology 2015,27本中心统计资料回顾性分析2012.1-2016.2北京大学肿瘤医院内镜中心52例放置全覆膜金属支架（Wallflex, Boston）患者病例资料术前均为恶性梗阻性黄疸，其中病理证实24例，其余28例经影像学及肿瘤标志物升高诊断为恶性肿瘤一般资料因素例数（n=52）年龄62.4（28-87）性别男32（62.3%）女20（37.7%）术前总胆红素平均水平（umol/L）208.8（36.5-701.9）支架长度6cm40（77.4%）8cm12（22.6%）胆道梗阻原因胰腺癌32（60.4%）胆管癌5（9.4%）壶腹周围癌1（3.8%）胆囊癌2（3.8%）转移癌11（20.8%）淋巴瘤1（1.9%）手术1（1.9%）支架置入后2周内总胆红素水平下降超过50%的比例为90.9%（20/22）支架通畅时间中位数：288.5天（95%CI 202-374.9）随访结果随访例数（n=52）死亡43（82.7%）生存8（15.4%）失访1（1.9%）死亡患者中支架通畅率为93%（40/43），通畅中位时间为168天（12-800）存活患者中支架通畅率为100%(8/8)，通畅中位时间为431天（116-1180）并发症外引流ENBD vs 内引流ERBDENBDERBD优点直接观察引流效果随时行胆道造影通过鼻胆管注入药物治疗入路合理符合生理特点，无胆汁丢失方便活动缺点胆汁丢失，水电解质紊乱咽喉不适需护理，行动不便再梗阻（肿瘤生长或胆泥淤积）胆管炎适应症临时性/过渡性恶性胆道梗阻的姑息治疗推荐意见ERCP诊治指南2010版ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流远侧胆管恶性狭窄的处理SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过