教师心理健康档案表(空表).docx

江夏区齐心小学教师心理健康档案表 个人 简介 姓名 饶鸣 性别 出生年月 籍贯 民族 政治面貌 毕业学校 学历 职称 性格 爱好特长 担任职务 所任学科 是否是班主任 Email (QQ) 联系电话 身体 状况 血型 生理缺陷 消极心理 既往病史 身体健康状况 家庭 状况 家庭住址 家庭人口 家庭联系 是否结婚 未婚 父亲 职业 文化程度 母亲 职业 文化程度 已婚 配偶 职业 文化程度 子女 学校 工作单位 家庭其他成员情况 家庭经济年收入 家庭氛围 夫妻关系 亲子关系 是否是单亲或离异家庭 2015学年度教师心理健康状况一览表 学 年 度 2015学年第一学期 2015学年第二学期 教育 教学 工作 状况 所任年级及学科（部门工作） 是否担任班主任 教育教学绩效 工作学习态度 获奖情况  教育 教学 工作 生活 状况 睡眠状况 业余活动 精神状态 消极心理意向 工作压力源（自我诊断） 释放压力阀（自我调节） 人际 关系 状况 与领导关系 与同事关系 与学生关系 人际关系求助途径 成功经历 失败经历 困惑与烦恼 心理干预（主要从教师的性格以及近 期的情绪状态、生活习惯、工作情况 等方面了解） 关注程度评估（主要从教师近期的情 绪状态、生活习惯、工作情况进行评 估K一般关注、重点关注、跟踪关注H ） 备注： 各位教师要客观如实填写个人资料。 教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不 得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。 教师心理档案不同于 一般的人事档案，不能放进人事档案材料。 “心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。